失价值
医疗抢救费
处理事故
事物性费用
固定资产损失
丧葬抚恤费
上 级
罚 款
流动资产损失
歇工工资
公司工伤事故调查报告书
编号：
工伤事故调查报告书
事故名称：
填报单位（盖章）：
审 核 人（签字）：
填报时间：年月日
事故部门
事故发生时间
年 月 日 时 分
事故发生
地 点
伤亡情况
死亡 人 重伤 人轻伤 人
事故类别
伤、亡者
姓名
伤害程度部位
性
别
年
龄
文化
籍 贯
入厂
时间
工
种
安全
教育
一、事故发生的经过和现场情况：
事故现场照片或示意图
二、事故原因分析：
（一） 直接原因分析：
（二） 间接原因分析：
三、事故责任划分
（一）、事故直接责任划分：
（二）、事故领导责任划分：
四、对事故责任人的处理意见：
五、预防事故重复性发生的主要技术措施和组织措施：
六、估计事故经济损失（E）
经核算事故经济损失（E）合计约 万元（E＝ED＋Ei）
直接经济损失（ED）统计表 ED＝ 万元