基本情况
单位名称
法人单位名称
法定代表人
（单位负责人）
联系电话
单位注册地址
作业场所地址
邮政编码
企业规模
企业经济类型
职业卫生负责人
联系电话
建成（投产）时间
职业卫生管理机构
负责人
联系电话
注册类型
所属行业
隶属关系
上级主管单位
实际从业人员数（人）
总数
生产工人数
（人）
总数
接触职业病危害因素
职业病危害作业场所数（个）
1
2
附：1.预评价机构和控制效果评价机构的资质证明
2.预评价和控制效果评价的委托书
3.建设项目立项批文
4.上级卫生监督管理部门批准文件或验收批文
职业病防护设施设备清单
序号
职业病防护设施设备名称
安装地点
使用部门
责任部门
设施设备型号
防护性能
检查检测周期
内部
编号
职业病危害因素表
序号
作业场所名称
工种/岗位
职业病危害因素名称（代码）
职业病危害因素类别（种）
职业病危害因素点数（个）
职业病累计人数
新增人数
疑似职业病人数
填表人：填表日期：存档部门：
公司总平面布置图
主要生产工艺流程
主要原、辅材料清单
主要原材料
主要辅材料
主要产品
名称
年用量
单位
名称
年用量
单位
名称
年用量
单位
建设项目清单
序号
建设项目名称
年份
预评价机构
控制效果评价机构
验收机构
备注
检出职业病禁忌症人数
检出疑似职业病人数
检出职业病人数
上岗前体检
粉尘类
化学性毒物
物理性
生物性
在岗期间体检
粉尘类
化学性毒物
物理性
生物性
离岗前体检
粉尘类
化学性毒物
物理性
生物性
职业病危害因素来源
设备状态
操作方式
接触职业危害因素人次数
总人数次
女职工人数次
职业病病人清单
序号
姓名
编号(工号)
部门
工种(岗位)
接触职业病有害因素名称
职业病/疑似职业病名称
体检机构
检查时间
备注
备注：职业病病人包括职业病病人和疑似职业病病人两类。
职业健康监护结果
年份
体检机构
职业病有害因素类别
接触人数
体检人数