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病例讨论之急慢性肾衰


慢性肾脏病分期
CKD1
GFR (ml/min)
≥ 90
CKD2 60-89
CKD3 30-59
CKD4 15-29
CKD5 < 15
慢性肾功能不全,肾功能衰竭期,CKD 5 期
(140-年龄)×体重(kg) Ccr(ml/min) = 血肌酐(mg/dl)×72 女性再乘以0.85,可间接反映GFR

3. 出现原因不明的贫血或具有进展性出血倾向者
能 不
4. 出现夜尿明显增多者


5. 原因不明的皮肤搔痒、皮肤萎黄者


6. 原因不明的头晕、嗜睡、神情淡漠伴有尿检异常者


7. 头晕、头痛,眼底出血所致的视物不清
线

各系统表现
可能的误诊
消化系统:厌食,恶心,……. 肝炎,胃炎,胃癌...
血液系统: 贫血,出血,
• ARF在CRF的基础上, Ccr较原水平15% • 狭义的ARF——急性肾小管坏死(ATN)
• GFR < 80ml/min :
慢性肾疾病所引起的肾组织损伤和肾 小球滤过功能下降,以及由此产生的代谢 紊乱和临床症状组成的综合征。
•贫血、双肾萎缩、低钙高磷
与急性肾衰(ARF)鉴别:
急性肾损伤病史 影像学检查
肾性贫血
重组人促红细胞生成素的应用
Hct<25%开始使用,初始剂量50~100 u/kg,每周三次, 剂量宜个体化,皮下注射
目标值为Hct 30%~35%,血红蛋白110~120 g/L。用药 2~4周后根据疗效调整剂量,达目标值后剂量减少 20%~30%维持治疗 副作用:高血压、高凝状态、癫痫发作等
治疗原发病
积极寻找并纠正加重病情的可逆因素: 水、电解质及酸碱失衡,感染,使用肾 毒性药物,尿路梗阻,心衰、心率失常, 高血压等
• 水,电解质/矿物质:H2O,Na,K, Ca, P等 碱性药物:S. B.等
• 蛋白质:单用LPD (动物蛋白、植物蛋白的 特点)LPD + EAA/α-KA(必需氨基酸/α-酮酸)
• 碳水化合物:(占总热量的3/4) • 脂肪:(占总热量的1/4-1/3)
足量的PUFA(PUFA/SFA>1-2)
• 维生素:B族, 叶酸等
优质低蛋白饮食+α酮酸
“低蛋白”——能满足人体基本生理需要, 又不致发生营养不良
• Ccr 50~80ml/min,每天每公斤体重摄入蛋白1.0~1.2 g
与肾前性氮质血症鉴别:
明显肾前性因素,高蛋白饮食,心衰,脱水,高 分解状态等。
GFR Scr (ml/min) (umol/L)
第一期(肾功能 不全代偿期)
80-50
133-177
第二期(肾功能 不全失代偿期)
50-20
186-442
第三期(肾功能 衰竭期)
20-10
第四期(尿毒症 期)
< 10
451-707 > 707
症状提早出现,却没有引起重视,误诊 为消化道疾病,慢性失血导致的贫血 CRF早期诊断线索有哪些?常见误诊? 肾功能不全慢性化的指标有哪些? 病程中是否有CRF急性加重因素?CRF 急性加重因素有哪些?

1. 出现氮质血症且既往有较长病程的各种慢性肾脏疾病、

糖尿病、高血压等病史者

2. 临床上有恶心、呕吐、纳差及水电解质平衡紊乱的患者
病因诊断 是原发性还是继发性?
继发性原因
糖尿病
糖尿病肾病
乙型病症
痛风
痛风肾
过敏性紫癜
紫癜性肾炎
系统性红斑狼疮 狼疮性肾炎
肿瘤
肿瘤相关性肾病
继发性原因
尿路梗阻性肾病:尿路结石,前列腺肥大,神经
性膀胱,尿道狭窄
原发性肾脏病
肾小球肾炎,慢性肾盂肾炎,小管间质性肾 病,遗传性肾病,多囊肾病
病例讨论之急慢性肾衰
1. 中年女性,47岁; 2. 缓慢起病,逐渐加重,突然恶化; 3. 临床表现以乏力、面色苍白及恶心、呕吐为主; 4. 肾毒性药物史; 5. 无高血压、肉眼血尿、尿量减少及浮肿; 6. 急性加重诱因 7. 贫血、低钙高磷、双肾萎缩
8. 临床表现和辅助检查未见糖尿病、病毒性肝 炎、痛风、长期高血压等的证据


2. 出现夜尿增多,往往表明患者肾小管间质明显受到损害

3. 有高尿酸、肌酐血症而无急性病史
不 全
4. 严重的贫血

5. 临床上有骨病的表现,如骨软化症、囊性纤维性骨炎、

骨质疏松及骨质硬化症等;

6. 肾脏体积明显缩小


7. 指甲肌酐(通常代表2-3个月前的肌酐值)明显升高
CRF急性加重因素
该患者可能的诊断是什么?
功能诊断、病因诊断、病理诊断、 并发症诊断
诊断思路一
功能诊断
肾功能衰竭
是急性肾衰还是慢性肾衰?
• 各种病因引起肾功能在短期内(数小时或数天) 急剧下降的临床综合征,其血肌酐平均每日增加 ≥44.2umol /L,尿素氮每日增加≥ 3.6 mmol /L(非 高分解代谢性ARF)
1. 感染 2. 血容量不足:发热、呕吐、腹泻、心衰、失血、大汗等 3. 急性应激状态:其他脏器功能衰竭、大手术 4. 使用肾毒性药物:NSAIDS、氨基甙类、喹诺酮类等 5. 高血压 6. 尿路梗阻:前列腺肥大、膀胱镜检查后 7. 高蛋白饮食 8. 中药
治疗
营养治疗 并发症的治疗 肾脏替代治疗 肾移植
病理诊断 硬化性肾炎
并发症诊断
代谢性酸中毒 肾性贫血 钙、磷代谢紊乱
急性并发症
–急性左心衰竭;其它心脑血管病变 –高钾血症; –尿毒症脑病 –急性感染; –大出血;
慢性并发症
–肾性贫血 –代谢性酸中毒 –肾性骨病,肌病 –周围神经炎 –继发性淀粉样变(2-MG升高) –其它
慢性肾功能不全,肾功能衰竭期,CKD 5 期 硬化性肾炎 代谢性酸中毒 肾性贫血 钙、磷代谢紊乱
• Ccr 25~50ml/min,每天每公斤体重摄入蛋白0.8~1.0 g • Ccr < 25 ml/min, 每天每公斤体重摄入蛋白0.6 g
α酮酸——利用含氮废物合成必需氨基酸
代谢性酸中毒
轻、中度:口服小苏打1.0~2.0 g,每日三次 严重:患者出现意识障碍,深长呼吸时,应 静脉补充5%碳酸氢钠溶液 药物不能纠正时,应紧急血液透析
“再障”,“贫血待查”
心血管系统:高血压,心慌,心衰,“心肌病”,眼底出血
呼吸系统: 气短,“尿毒症肺”
间质性肺炎,肺水肿
神经系统: 尿毒症脑病,周围神经炎 癫痫,中风 ,
骨骼系统:肾性骨病
“风湿病”,关节炎
内分泌系统: PTH增高,…….
其它系统:免疫,生殖,皮肤,
肌肉,外分泌,
1. 临床症状持续数月以上,有比较长的肾脏病病史
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