慢性肾脏病分期
CKD1
GFR (ml/min)
≥ 90
CKD2 60－89
CKD3 30－59
CKD4 15－29
CKD5 < 15
慢性肾功能不全，肾功能衰竭期，CKD 5 期
(140-年龄)×体重（kg） Ccr(ml/min) = 血肌酐（mg/dl）×72 女性再乘以0.85，可间接反映GFR
功
3. 出现原因不明的贫血或具有进展性出血倾向者
能 不
4. 出现夜尿明显增多者
全
的
5. 原因不明的皮肤搔痒、皮肤萎黄者
早
期
6. 原因不明的头晕、嗜睡、神情淡漠伴有尿检异常者
诊
断
7. 头晕、头痛，眼底出血所致的视物不清
线
索
各系统表现
可能的误诊
消化系统：厌食，恶心，……. 肝炎，胃炎，胃癌...
血液系统: 贫血，出血，
• ARF在CRF的基础上， Ccr较原水平15% • 狭义的ARF——急性肾小管坏死（ATN）
• GFR < 80ml/min ：
慢性肾疾病所引起的肾组织损伤和肾 小球滤过功能下降，以及由此产生的代谢 紊乱和临床症状组成的综合征。
•贫血、双肾萎缩、低钙高磷
与急性肾衰（ARF）鉴别：
急性肾损伤病史 影像学检查
肾性贫血
重组人促红细胞生成素的应用
Hct<25%开始使用，初始剂量50~100 u/kg，每周三次， 剂量宜个体化，皮下注射
目标值为Hct 30%~35%，血红蛋白110~120 g/L。用药 2~4周后根据疗效调整剂量，达目标值后剂量减少 20%~30%维持治疗 副作用：高血压、高凝状态、癫痫发作等
治疗原发病
积极寻找并纠正加重病情的可逆因素： 水、电解质及酸碱失衡，感染，使用肾 毒性药物，尿路梗阻，心衰、心率失常， 高血压等
• 水,电解质/矿物质：H2O，Na，K, Ca, P等 碱性药物：S. B.等
• 蛋白质：单用LPD (动物蛋白、植物蛋白的 特点)LPD ＋ EAA/α-KA(必需氨基酸/α-酮酸)
• 碳水化合物：(占总热量的3/4) • 脂肪：(占总热量的1/4－1/3)
足量的PUFA(PUFA/SFA>1－2)
• 维生素：B族, 叶酸等
优质低蛋白饮食+α酮酸
“低蛋白”——能满足人体基本生理需要， 又不致发生营养不良
• Ccr 50~80ml/min，每天每公斤体重摄入蛋白1.0~1.2 g
与肾前性氮质血症鉴别：
明显肾前性因素，高蛋白饮食，心衰，脱水，高 分解状态等。
GFR Scr (ml/min) (umol/L)
第一期（肾功能 不全代偿期）
80-50
133-177
第二期（肾功能 不全失代偿期）
50-20
186-442
第三期（肾功能 衰竭期）
20-10
第四期（尿毒症 期）
< 10
451-707 > 707
症状提早出现，却没有引起重视，误诊 为消化道疾病，慢性失血导致的贫血 CRF早期诊断线索有哪些？常见误诊？ 肾功能不全慢性化的指标有哪些？ 病程中是否有CRF急性加重因素？CRF 急性加重因素有哪些？
慢
1. 出现氮质血症且既往有较长病程的各种慢性肾脏疾病、
性
糖尿病、高血压等病史者
肾
2. 临床上有恶心、呕吐、纳差及水电解质平衡紊乱的患者
病因诊断 是原发性还是继发性？
继发性原因
糖尿病
糖尿病肾病
乙型病症
痛风
痛风肾
过敏性紫癜
紫癜性肾炎
系统性红斑狼疮 狼疮性肾炎
肿瘤
肿瘤相关性肾病
继发性原因
尿路梗阻性肾病：尿路结石，前列腺肥大，神经
性膀胱，尿道狭窄
原发性肾脏病
肾小球肾炎，慢性肾盂肾炎，小管间质性肾 病，遗传性肾病，多囊肾病
病例讨论之急慢性肾衰
1. 中年女性，47岁； 2. 缓慢起病，逐渐加重，突然恶化； 3. 临床表现以乏力、面色苍白及恶心、呕吐为主； 4. 肾毒性药物史； 5. 无高血压、肉眼血尿、尿量减少及浮肿； 6. 急性加重诱因 7. 贫血、低钙高磷、双肾萎缩
8. 临床表现和辅助检查未见糖尿病、病毒性肝 炎、痛风、长期高血压等的证据
肾
功
2. 出现夜尿增多，往往表明患者肾小管间质明显受到损害
能
3. 有高尿酸、肌酐血症而无急性病史
不 全
4. 严重的贫血
慢
5. 临床上有骨病的表现，如骨软化症、囊性纤维性骨炎、
性
骨质疏松及骨质硬化症等；
化
6. 肾脏体积明显缩小
指
标
7. 指甲肌酐（通常代表2－3个月前的肌酐值）明显升高
CRF急性加重因素
该患者可能的诊断是什么？
功能诊断、病因诊断、病理诊断、 并发症诊断
诊断思路一
功能诊断
肾功能衰竭
是急性肾衰还是慢性肾衰？
• 各种病因引起肾功能在短期内（数小时或数天） 急剧下降的临床综合征，其血肌酐平均每日增加 ≥44.2umol /L，尿素氮每日增加≥ 3.6 mmol /L（非 高分解代谢性ARF）
1. 感染 2. 血容量不足：发热、呕吐、腹泻、心衰、失血、大汗等 3. 急性应激状态：其他脏器功能衰竭、大手术 4. 使用肾毒性药物：NSAIDS、氨基甙类、喹诺酮类等 5. 高血压 6. 尿路梗阻：前列腺肥大、膀胱镜检查后 7. 高蛋白饮食 8. 中药
治疗
营养治疗 并发症的治疗 肾脏替代治疗 肾移植
病理诊断 硬化性肾炎
并发症诊断
代谢性酸中毒 肾性贫血 钙、磷代谢紊乱
急性并发症
–急性左心衰竭；其它心脑血管病变 –高钾血症； –尿毒症脑病 –急性感染； –大出血；
慢性并发症
–肾性贫血 –代谢性酸中毒 –肾性骨病，肌病 –周围神经炎 –继发性淀粉样变(2-MG升高) –其它
慢性肾功能不全，肾功能衰竭期，CKD 5 期 硬化性肾炎 代谢性酸中毒 肾性贫血 钙、磷代谢紊乱
• Ccr 25~50ml/min，每天每公斤体重摄入蛋白0.8~1.0 g • Ccr < 25 ml/min， 每天每公斤体重摄入蛋白0.6 g
α酮酸——利用含氮废物合成必需氨基酸
代谢性酸中毒
轻、中度：口服小苏打1.0~2.0 g，每日三次 严重：患者出现意识障碍，深长呼吸时，应 静脉补充5%碳酸氢钠溶液 药物不能纠正时，应紧急血液透析
“再障”,“贫血待查”
心血管系统：高血压，心慌，心衰，“心肌病”，眼底出血
呼吸系统: 气短，“尿毒症肺”
间质性肺炎，肺水肿
神经系统： 尿毒症脑病，周围神经炎 癫痫，中风 ，
骨骼系统：肾性骨病
“风湿病”,关节炎
内分泌系统： PTH增高，…….
其它系统：免疫，生殖，皮肤，
肌肉，外分泌，
1. 临床症状持续数月以上，有比较长的肾脏病病史