XX养老院自理老人试住协议书

甲方：xx养老院

乙方：_____________________

丙方：_____________________

根据公平、自愿、有偿服务原则，经甲、乙、丙三方协商一致订立本协议：

一、根据丙方提供的乙方信息资料，及甲方工作人员的初次评估，拟暂确定乙方居住____区域____房间____床，试住七天，试住期间，乙方发生的所有经济责任及不规责于甲方的责任，乙方与丙方共同承担。

二、乙方入住之日起交纳医疗押金3000元，备品押金1000元，用于乙方发生意外时紧急抢救或与乙方有关的责任赔偿。

三、乙方试住不合格，或乙方突发情况不适宜在甲方入住的，乙方入住甲方的费用在抵押金内扣除，按照试住区域、房间类型的标准按日计算；如乙方试住合格后，正式入住甲方的，根据甲方评估确定的房间类型，乙方从试住之日起缴纳费用，原缴纳的押金作为乙方正式入住的押金处理。

四、乙方入住前，要进行必要的身体健康状况检查，项目包括心电、肝功、胸透、血糖、骨密度等（具体见体检表）。

五、试住期间乙方需自备生活用品及特殊的个人常用物品、衣物等。

六、试住期为七日，自_____年_____月_____日至_____年_____月_____日止。

七、抵押金一次性缴纳，但乙方因身体等自身原因不适合在甲方居住或提前退院的，按照乙方实际试住天数计费，甲方给予退费。

八、在试住期内，由甲方工作人员对乙方精神、状态、身体健康进行观察，试住期满由甲方出具二次评估意见，对乙方是否适合入住自理区做出肯定或否定的意见。如乙方、丙方不接受甲方评估结果，甲方有权单方解除协议。因此发生的不利后果，由乙方和丙方承担。

九、对于不符合入住条件的，乙方必须在期满当日离开甲方，并办理离院手续。

十、乙方在试住期间发生非归责于甲方的各种意外情况，如：自杀、自伤、走失、车祸、伤亡、情绪激动而引发的疾病、伤亡，以及因自身原因造成的外伤、摔伤、碰伤、坠床等意外事件，甲方除及时告知丙方外，不承担任何责任。

十一、乙方在试住期间，应遵守甲方的各项制度，爱护公共设施，团结友爱。如因乙方或丙方故意或过失造成他人人身、财产损失的由乙方、丙方承担连带责任，造成甲方公共设施损毁的，由乙方或丙方照价赔偿。

十二、在试住期内，乙方不遵守甲方规章制度，或身体明显不适合继续居住，甲方有权随时通知乙、丙方办理离院手续。

十三、本协议一式三份，甲乙丙三方各执一份。

甲方：xx养老院

签订日期：年月日

乙方签字：

签订日期：年月日

丙方签字；

签订日期：年月日

自理区入住申请

**社会福利院：

本人______已阅读并同意安康社会福利院关于入住的各项协议，自愿来此居住，同时遵守福利院的各项规章制度，服从院方的统一管理，按时向院方缴纳相应费用，并保证做到：

1、入住前如实提供自己的各项情况，包括并不限于脾气秉性、既往病史、家庭情况、家庭住址、监护人或联系人的有关情况。

2、入住后自觉遵守养老机构的规章制度，接受管理，爱护院方提供的各项服务设施，如有损坏照价赔偿。

3、与其他入住老人搞好团结，和睦相处。

4、按约定时间和金额支付各种费用。对偶发性费用如治疗、急救费用等应随时结清。

5、本人指定__________ ,为我的监护人及紧急情况下的代理人，并承担我在入住安康社会福利院期间发生的一切费用的连带责任。

申请人：

年月日

请假外出协议

鉴于老人身体及精神的状况，经常会出现不适应单独外出的情况，为了保障老人的人身安全，请担保人结合老人自身情况，选择老人请假外出时我院的服务方式，对于您的选择，请认真对待，因此而产生的后续问题及不良后果，老人及担保人自行负责。

1、身体状况良好，神智清楚，可自行外出的，办理长期出门证，我愿将不再告知担保人或家属;

2、身体状况较好，辨别能力较强，可以单独外出，办理简单事项，可随时请假，我院将不再告知担保人或家属。

针对以上1、2项，如老人身体突发疾病或出现我方认为需要告知的事项，我院会根据实际情况，告知担保人或家属。

3、身体状况较差，认知能力较差，老人请假外出时，我院管理员将告知担保人或家属，在征得担保人或家属同意的情况下，方可允许老人外出；

4、身体情况差，认知能力差，行动不方便不适应单独外出，老人需外出的，我院管理员将告知担保人或家属，由担保人或家属及指定人员来院接离。

特别说明：我院作为专门的养老机构，目前主要接收完全能够自理的老人，只负责老人入院后的生活起居，老人与家属间的问题我院不予参与，请担保人及家属做好沟通，入院时填写的联系人即是我方可以相信及联系的老人家属，我院不负责甄别工作。

选择第一项的老人，签订本合同后，我院即为老人办理长期出门证，老人外出时向管理员告知去向及返回时间即可，无需填写请假单，老人外出发生的一切事宜，老人及家属承担；

对于此外出协议，担保人及家属拒绝签字的，我院一律视为选择第四项，如老人需外出，皆由担保人或家属接离，无家属陪同的，我院可拒绝老人外出，因此出现的后果，担保人及家属承担，特此告知。

乙方选项________________

甲方：安康社会福利院乙方：丙方：

时间：时间：时间:

承诺书

由于________老人患有心脏病，时有发生________症状，随时会有发作风险可能危及生命，但鉴于对贵院的信任，及给老人一个利于身心健康的生活环境，我们强烈要求入住贵院自理区房间。并做如下承诺：

1、积极配合安康管理人员的工作，加强与安康工作人员的沟通，并配合安康职工，积极做好疾病的治疗及预防工作；

2、______在院期间，由于发病引起的伤残等，后果自负，与贵院无关；

3、______在院期间，发病时，贵院为了确保______的生命安全而实施的抢救行为，发生的不良后果，与贵院无关，我们自行负责；

4、______在院期间，发生因病情原因需要调整房间、转区、或退院接受系统治疗等情况，我们服从贵院安排。

承诺人：

担保人：

年月日