？
原则上是使用有效的子宫收缩药物促进子宫内膜修复，同时治疗并存的 其他晚期产后出血情况。 （1）缩宫素：起效快，但对产褥后期子宫不敏感。 （2）中药制剂：种类较多，但报道较为集中的是益母草注射液［14］， 其有效成分——生物碱可促进子宫收缩和新生血管生成。多中心研究报 道，应用益母草注射液联合基础药物治疗可加速子宫复旧，缩短血性恶 露持.续时间，提高残留胎膜排出率［15］。
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【思考】
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问题4：如何治疗剖宫产术后切口愈合不良所致晚期产后出血
？
对于剖宫产术后子宫出血且超声提示切口愈合 不良者，可先予促宫缩药物、抗生素等保守治 疗；若仍反复出血或者再次发生大出血者，均 应尽快手术治疗。若子宫切口组织坏死范围不
晚期产后出血有许多称谓，诸如继发性产后出血（ secondary postpartum hemorrhage，SPPH）、迟发 性 产 后 出 血（delayed / late postpartum hemorrhage）、产后 延期出血（prolonged postpartum hemorrhage）。为统一 说法，本共识沿用国内教科书的定义，称为晚期产后出血， 定义为产后 24h 至产后 6周内发现的生殖道大量出血。目前 ，晚期产后出血的出血量无界定，通常是指出血量超过产妇 既往自身的月经量。严重晚期产后出血是指需要住院进行立 即干预的晚期产后出血［4］。
，本共识沿用国内教科书的定义，称为晚期产后出血，定义
为产后 24h 至产后 6周内发现的生殖道大量出血。目前，晚 期产后出血的出血量无界定，通常是指出血量超过产妇既往自 身的月经量。严重晚期产后出血是指需要住院进行立即干预的 晚期产后出血［4］。
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产褥期清宫应注意操作轻柔及有效，刮出物送病理 检查明确诊断。对于合并感染者，应先清除大块残 留组织，避免过度搔刮宫腔造成感染扩散，后继续 应用广谱抗生素和子宫收缩剂，待感染控制后酌情 二次清宫。特别需要提醒的是，对于剖宫产后怀疑
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【思考】 问题3：晚期产后出血的影像学检查？
晚期产后出血的影像学鉴别见图1。 （1）超声：是一线影像学检查手段。可以了解 子宫大小、宫腔内 有无残留物、子宫切口愈合情 况、宫旁及后腹膜有无包块等。妊娠 物残留表现为宫腔占位灶，虽然超声对诊断妊娠物残留的敏 感度和 特异度范围很广，但无宫腔占位灶对于排 除妊娠物残留的阴性预测 价值高。多普勒成像可评估占位灶血供并预测出血风险［9-10］ 。妊 娠滋细胞肿瘤可表现为子宫肌层非特异性肿块，需结合临床表现和 β-hCG与其他子宫
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四、特殊类型晚期产后出血的评估和治疗
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02 晚期产后出血的评估和处理
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二、晚期产后出血的评估和处理
【思考】 问题1：接诊晚期产后出血患者后初步评估包括哪些？
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晚期产后出血诊治专家共识
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前言
晚期产后出血（late postpartum hemorrhage）是产褥 期常见并发症，发生率为 0.5%~2%，临床医生对其重视程 度和处理方案与普通产后出血相比 相差甚远［1-2］。如未及时识别和 正确处理，同样可能发生大出血、 休克等严重并发症，甚至危及生命 。目前国际上缺乏共识或指南，鉴 于此，中华医学会围产医学分会在 参考国外晚期产后出血诊治文献的 基础上［2-3］,我国现状特制定本专 家共识，由于缺乏高质量的证据， 本文未对推荐意见进行分级，希望 在尽快规范晚期产后出血临床处理 的同时，推动良好设计的临床研究 的开展。
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CONTENTS
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01 晚期产后出血的诊断及临床表现
02
晚期产后出血的评估和处理
晚期产后出血的处理
03
04 特殊类型晚期产后出血的评估和治疗
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晚期产后出血有许多称谓，诸如继发性产后出血（
secondary postpartum hemorrhage，SPPH）、迟发 性 产 后 出 血（delayed / late postpartum hemorrhage）、产后延 期出血（prolonged postpartum hemorrhage）。为统一说法
01 晚期产后出血的诊断及临床表现
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一、晚期产后出血的诊断及临床表现
【思考】如何定义
晚期产后出血？
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晚期产后出血有许多称谓，诸如继发性产
后出血（secondary postpartum hemorrhage，SPPH）、 迟发 性 产 后 出 血（delayed / late postpartum hemorrhage ）、产后延期出血（prolonged postpartum hemorrhage）。
胎盘胎膜残留者行刮宫术需由资深医生实施。
【思考】 问题 3：如何治疗胎盘植入所致晚期产后出血？
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胎盘植入行胎盘原位保留或清宫后仍有部分 植入病灶残留者，一旦发生出血，在充分备 血条件下可尝试清宫术，如胎盘植入面积大 或植入深度深甚至穿透、短时间内大量出血 无法控制者，应果断行子宫切除术。据报道 ，20%~40%的患者在保守治疗过程中因感染 、晚期产后出血需行子宫切除术［18-19］。
【思考】 问题2：如何治疗妊娠物残留所致晚期产后出血？
对于间歇性阴道流血不多、占位灶血流信号不明显、无感 染征象者，可给予促进子宫收缩药物并密切随访；对于占 位灶体积大（即使血流信号少）或占位灶血流信号丰富者 建议行超声引导下清宫术［17］。产褥期清宫应注意操作轻 柔及有效，刮出物送病理检查明确诊断。对于合并感染者 ，应先清除大块残留组织，避免过度搔刮宫腔造成
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03 晚期产后出血的处理
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三、晚期产后出血的处理
治疗方案取决于出血原因、严重程度以及产妇未来的生育要求，治疗流程见图2。
【思考】 问题1：如何治疗子宫复旧不全所致晚期产后出血
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（3）病理检查：刮出子宫内容物镜下见变性绒毛或混有新鲜绒毛 ，而无胎盘附着部位的血管病变，诊断为胎盘残留；镜下无绒毛仅 见蜕膜坏死区混以纤维素、玻璃样变性蜕膜细胞和红细胞等则诊断 为蜕膜残留；镜下见蜕膜或子宫肌层内有壁厚、玻璃样变性的血管 ，管腔扩大，血管内栓塞不完全，而无胎盘组织，诊断为胎盘附着 部位复旧不全［8］。胎盘部位超常反应（exaggerated placentalsite ，EPS）是一种胎盘种植部位中间型滋养细胞非肿瘤性高度增生的 良性病变，需依靠石蜡病理结合免疫组化与正常胎盘部位反应及其 他滋养细胞病变相鉴别。胎盘部位超常反应（exaggerated placentalsite，EPS）是一种胎盘种植部位中间型滋养细胞非肿瘤 性高度增生的良性病变，需依靠石蜡病理结合免疫组化与正常胎盘 部位反应及其他滋养细胞病变相鉴别。
大，周围组织血供良好，可行病灶清创后缝合；如为切口严重感染 、溃疡，组织坏死范围广泛，延及宫颈，宜应不失时机行子宫切除 术。原则上以子宫全切为宜；若行子宫次全切除，保留的宫颈残端 组织必须新鲜。
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04 特殊类型晚期产后出血的评估和治疗
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图2 晚期产后出血的防治流程图
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（3）麦角新碱、米索前列醇、前列腺素制剂等：些强力宫缩剂在晚期产后出血中 的应用经验有限，但对于出血持续多于月经量者，可以考虑应急使用该类药物。 （4）抗感染治疗：对于阴道长时间流血或大量流血、怀疑合并子宫内膜炎时应用 ［3］。Cochrane评价推荐联合使用克林霉素和庆大霉素［16］，但要注意庆大霉素 有肾毒性和耳毒性潜在风险。
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【思考】 问题2：晚期产后出血的病因及临床表现包括哪些
？
晚期产后出血因病因不同［4-5］其起病时间和临床表现各异，见表1。 其病因常可并存或互为因果，例如妊娠物残留或感染常同时伴有子宫 复旧不全［5］，感染严重时组织结构被破坏可导致动静脉异常交通。 在不同分娩方式中，产后正常恶露模式和持续时间存在变异，应引起 重视［6］。例如，因剖宫产时切断了肌壁间血管和肌束，子宫修复缓 慢，且存在术后卧床、宫口未扩张等不利于恶露排出因素，因此，剖 宫产术后者血性恶露持续时间较阴道分娩者长，临床上诊断晚期产后 出血应谨慎。