RANKL：NF-κB受体活化因子配体 RANK：NF-κB 受体活化因子 OPG：骨保护素
1. 朱剑, 等. 军医进修学院学报, 2009, 30(1):1-2. 2. 2.陈娟, 等. 中国骨质疏松杂志. 2012,18(1):83-86. 3.中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华全科医师杂志,2006, 5(8): 460-461.
糖皮质激素类（GCs)引起骨折的BMD阈值更低
•糖皮质激素使用者椎骨骨折发生率为16.1%，高于未使用者 7.0%，RR粗率为2.48%(95%CI:1.20-5.12) • 校正年龄、基线BMD、既往椎骨骨折、身高及体重后，RR为 5.67(95%CI:2.57-12.54)
GCs引起骨折的BMD阈值更低 •基线BMD是椎骨骨折的决定因素， •但糖皮质激素应用者在任一BMD水平的骨折危险 均明显高于不使用糖皮质激素者
RA：类风湿性关节炎；OP：骨质疏松；SLE：系统性红斑狼疮；AS：强制性脊柱炎 1.Yoon J et al. Korean J Intern Med. 2010; 25(4):436-46. 2.藏谋圣, 等. 中华风湿病学杂志. 2010, 14(1):44-47. 3.石慧, 等. 中国骨质疏松杂志. 2010, 16(8): 611-615. 4. El Maghraoui A. Osteoporosis and ankylosing spondylitis. Joint Bone Spine. 2004 ; 71(4):291-295.
目录
风湿性疾病并发骨质疏松症的流行病学
• 风湿性疾病患者骨质疏松发病率
• 风湿性疾病并发骨质疏松症危害
风湿性疾病并发骨质疏松症的机制
风湿性疾病并发骨质疏松症的预防和治疗
类风湿性关节炎骨质疏松的发病率
• RA患者OP和骨量减少的发生率分别为35.9％和42.2％，明显高 于对照人群的15.0％和16.7％1 • 绝经后女性和≥50岁的RA患者，52％达到WHO的OP诊断标准2 • SLE患者OP和骨量减少的发生率分别为4％~23％和25％~46％3 • AS患者OP相关的椎体压缩性骨折的发生率为21%, 是对照人群的5倍 以上4
风湿性疾病并发骨质疏松症危害严重
骨质疏松的严重后果是发生骨质疏松性骨折（脆性骨折） 骨质疏松性骨折的最常见部位是脊椎、髋部和前臂远端
腕部骨折 男性：2.5% 女性：16%
椎体骨折 男性：5% 女性：16%
髋部骨折 男性：6% 女性：17.5%
WHO Study Group , 1994 WHO technical Report Series No843 , Geneva : WHO , 1994. 1-129.
证据水平 C C C C C C C A级：数据来源于多个随 C 机对照研究（RCT）或 C Meta分析； C B级：数据来源于单个RCT A 或非随机对照研究 A C C级：数据来源于共识、 C 专家意见或病例研究 C C C
2010ACR GIOP指南：对预计疗程≥3个月GC治 疗通常需要同时进行抗骨质疏松药物治疗
接受治 晚期或慢 疗 23.3%，466万 性期（严 重破坏 期） 末期或缓解
临床无 需特殊 治疗
44%,205万
BMD
5%,10万 T<-2.5
41万
期（强直 期） 稳定期）
7%,33万
80%,26.5万
未接受 治疗
老年型和绝 经后的骨质 疏松各有多 少？
与二膦酸盐竞争
我国近年风湿性疾病患者骨质疏松症发生率显著增加（以RA为例）
绝经后女性及≥50岁的男性 绝经前女性及<50岁的男性
高危
中危
低危
有脆性骨折史
任何剂量和 疗程的GC
任何剂量GC ≥3个月
≥7.5mgGC ≥3个月
≥5mgGC，1-3个月*； 或任何剂量#，>3个月
骨质疏松药物治疗
有妊娠可能的女性，*1-3个月和#<7.5mgGC>3个月使用者的推荐尚无一致意见. Grossman JM, et al.Arthritis Care Res (Hoboken). 2010 ;62(11):1515-26.
40% 骨 质 30% 疏 松 25% 发 生 20% 率 15% 10% 5% 0% 正常人 2001年RA 2011年RA 35%
P=0.002
22.6% 15.0%
34.2%
裴必伟, 等. 中国骨质疏松杂志. 2012, 18(4):309-313
类风湿关节炎合并骨质疏松的市场规模
若按目前云克治疗骨质疏松使用的剂量和疗程（每周1针，疗程6个月 -12个月），云克售价60元/支， 则：（24-48）周ⅹ1支/周/人ⅹ60元/支ⅹ410000人，约有6-11.8亿 市场，假如10%的类风湿关节炎合并骨质疏松患者在类风湿关节炎稳定后 继续使用云克治疗骨质疏松，则有6000万-1亿市场
GCs在各种疾病中的应用
30 25.8 25 21.4 20 17.2 16.1
美国健康管理组织（HMO）数据库，3031例使 用相当于强的松5mg以上的糖皮质激素剂量至 少90天的患者
患者比例（%）
15
10 7.3 5.9 5 4.8 3.4
COPD： 慢性阻塞性肺病 RA： 类风湿性关节炎 IBD： 炎性肠病 SLE： 系统性红斑狼疮 MS： 多发性硬化病
由糖皮质激素治疗的常见并发症
30 25
26
26 20
发生率 ( %)
20 15 10
5 0
19 13 10
9
8
8
7
6
2
2
0 .5
Ann Rheum Dis. 2002 Jan;61(1):32-6.
糖皮质激素性骨质疏松（GIOP）与骨折发生
J Bone Miner Res. 2000 Jun;15(6):993-1000.
3.2 1.3 0.5
0
COPD 哮喘 RA
风湿 性多 肌痛
IBD 器官 关节炎 结缔 SLE 结节病 MS 移植 组织病
2010ACR GIOP指南：对任何剂量、疗程≥3个月GC治疗的患者均需进 行生活方式改善的建议和评估
开始 使用 GC 的建 议和 评估
GC 治疗 中的 监测
推荐内容 负重活动 戒烟 避免过量饮酒（>2次/d） 钙和维生素D摄入的营养咨询 跌倒风险评估 基线双能X线吸收法（DXA）测量 血清25羟维生素D3水平 基础身高 现行脆性骨折评估 对开始或现用泼尼松≥5mg/d考虑脊柱或椎体骨折放射学成像评估 钙摄入（补充+饮食）1200-1500mg/d* 维生素D补充* 考虑序列BMD检测 考虑每年血清25-OH-D3测定 每年身高测量 突发脆性骨折评估 骨质疏松药物依从性评估
风湿性疾病常见的并发症是骨质疏 松及其相关的脆性骨折
治疗且具有诊断类风湿性关节炎合并骨质疏松患者
2-6个月 至1年内
1-3年
早期或急 性期（骨 质疏松 期） 中期或亚急 性期（破坏 期） 诊断
3年以上
目测问 询
症状（变 形、疼痛、 骨折）
1.14%，约5万
X光
有影像学变化
类风 湿性 关节 炎 2000万
RANKL：肿瘤坏死因子（TNF） 家族成员之一，可与OC前体或 成熟OC表面的RANK结合，促进 OC分化及骨吸收 RANK：与RANKL结合，介导OC 的分化成熟 OPG： RANKL系统的制动器，通 过竞争性结合RANKL而阻碍RANK 的活化，从而抑制OC的形成和 活性，抑制骨吸收
TNF-α、M-CSF、 IL-1、IL-6和IL-17等 炎性因子
+
RANKL
破骨细胞 激活
TNF-α：肿瘤坏死因子α M-CSF：巨噬细胞集落刺激因子 IL-1：白细胞介素1 IL-6：白细胞介素6 IL-17：白细胞介素17
骨吸收↑
1. 朱剑, 等. 军医进修学院学报, 2009, 30(1):1-2. 2. 陈娟, 等. 中国骨质疏松杂志. 2012,18(1):83-86.
1. National Osteoporosis Foundation. Clinician’s guide to the prevention and treatment of osteoporosis. Washington (DC):2010. 2.Grossman JM, et al.Arthritis Care Res (Hoboken). 2010 ;62(11):1515-26.
风湿性疾病患者骨质疏松症的诊疗流程 ——分类分级治疗
风湿性疾病患者 绝经后女性及≥50岁的男性 无论是否使用GC1 绝经前女性及<50岁的男性 开始或正在使用GC2
骨质疏松危险因素及相关骨折咨询 FRAX 高危 中危 低危 有脆性 骨折史 无脆性 骨折史
药物治疗
根据GC使用情况酌情治疗
药物治疗证据不足
髋部骨折后的生存率
1.பைடு நூலகம்0
普通人群的预期寿命
0.75
女性 男性
生存率
0.50
髋部骨折的女性
0.25
髋部骨折的男性
0.00
0
2
4
6
8
10
髋部骨折后时间 (年)
Trombetti A et al. Osteoporos Int. 2002;13:731-737.
风湿性疾病并发骨质疏松的重要机制
• 糖皮质激素：广泛应用于风湿性疾病，通过促进OC介导的骨吸收及抑 制成骨细胞（OB）介导的骨形成引起OP1,3 • 炎症-RANKL/RANK/OPG系统：介导的破骨细胞（OC）生成增加是诱发 风湿性疾病相关OP的重要机制1,2
云克与其他抗骨质疏松药物可以联合使用情况