风险评估的目的
采取积极措施预防危险发生 逐级报告督查落实预防措施 告知家属共同参与 免责？
病情观察的特点
连续性 系统性 整体性 可变性 反应性
观察病情的特点
病情观察必须是审慎且 有意识的，是一个连续 性的过程，并非临时或 偶发的活动；
护理人员在工作中积极 启动视、听、嗅、触等 感觉器官及辅助工具来 获得有关病人及其情境 的信息的过程；
一级护理
1.病情依据
具备以下情况之一的 患者，可以确定为一 级护理：
(1)病情趋向稳定的重 症患者；
(2)手术后或者治疗期 间需要严格卧床的患 者；
(3)生活完全不能自理 且病情不稳定的患者 ；
(4)生活部分自理，病 情随时可能发生变化 的患者。
2.护理要求
(1)每小时巡视患者， 观察患者病情变化；
患者病情观察要点
武威市人民医院 王淑文
护士的职责
《卫生部关于加强医院临床护 理工作的通知》中明确指出： 护士对住院患者履行的护 理职责包括：密切观察患者的 生命体征和病情变化；正确实 施治疗、用药和护理措施，并 观察、了解患者的反应；对不 能自理的患者提供生活护理和 帮助；为患者提供康复和健康 指导。。
三级护理
1.病情依据
具备以下情况之 一的患者，可以 确定为三级护理 ：
(1)生活完全自理 且病情稳定的患 者；
(2)生活完全自理 且处于康复期的 患者。
2.护理要求
(1)每3小时巡视 患者，观察患 者病情变化；
(2)根据患者病 情，测量生命 体征；
(3)根据医嘱， 正确实施治疗 、给药措施；
如何准确观察病情
护士应熟悉病情观察的内容， 并在护理工作中不断努力培养 自身有目的、有意识地主动观 察病情的能力。
一位有技巧、有能力的护理人 员，必须随时都在观察，且能 机警、敏锐地以适当的方式反 应。
如何准确观察病情
护士必须具备： 广博的医学知识； 严谨的工作作风； 一丝不苟、高度的责任心
生命体征的观察
体温 脉搏 呼吸 血压
意识的观察
嗜 睡 意识模糊 昏 睡 昏 迷
意识状态的观察
护理人员对意识状态的观察，可根 据患者的语言反应，了解其思维、 反应、情感活动、定向力等，必要 时可通过一些神经反射，如观察瞳 孔对光反应、角膜反射、对强刺激 （如疼痛）的反应、肢体活动等来 判断其有无意识障碍，以及意识障 碍程度。
卫生部《综合医院分级 护理指导原则》
医护人员根据患者病情和生活 自理能力，确定并实施不同级 别的护理。
病情观察的方法
直接观察法 间接观察法
直接观察法
在护理工作中病情观察常用的 方法有：视诊、触诊、听诊、 叩诊、嗅觉；
间接观察法
通过与医生，家属亲友的交流 、床边和书面交班报告。阅读 病历、检验报告、会诊报告及 其他相关资料，获取有关病情 的信息。
特级护理
1.病情依据 具备以下情况之一的
患者，可以确定为特 级护理： (1)病情危重，随时可 能发生病情变化需要 进行抢救的患者； (2)重症监护患者； (3)各种复杂或者大手 术后的患者； (4)严重创伤或大面积 烧伤的患者； (5)使用呼吸机辅助呼 吸，并需要严密监护 病情的患者； (6)实施连续性肾脏替 代治疗（CRRT）， 并需要严密监护生命 体征的患者； (7)其他有生命危险， 需要严密监护生命体 征的患者。
6.临床护士护理患者实行责任制，使责任 护士对所负责的患者提供连续、全程的 护理服务，增强护士的责任感，密切护 患关系。
7.为患者提供满意的护理服务，扭转由患 者家属或家属自聘护工承担患者生活护 理的局面，减轻患者负担。
护士的职责
分级护理的服务内涵、服务项 目要包括为患者实施的病情观 察、治疗和护理措施、生活护 理、康复和健康指导等内容， 并纳入院务公开，作为向患者 公开的内容，引入患者和社会 参与评价的机制。
特殊检查或药物治疗 的观察
特殊检查和治疗后的观察：在临床实际 中，会对未明确诊断的患者，进行一些 常规和特殊专科检查，如冠状动脉造影 、胆囊造影，胃镜、腹腔镜检查，腰穿 、胸穿、腹穿、骨穿等，这些检查均会 产生不同程度的创伤，护士应重点掌握 检查前后的注意事项，密切观察生命体 征、倾听患者的主诉，防止并发症地发 生。如冠状动脉造影后应根据采用的方 法对患者的局部止血情况进行观察。由 于患者疾病治疗的需要，患者可能应用 引流管，因此在引流期间应注意观察引 流液的性质、颜色、量等；观察引流管 是否通畅，有无扭曲、受压、引流不畅 的现象；引流袋（瓶）的位置等。
对话混不清，不能准确回答有
关人物、时间、地点等定向问
题
4
言语不流利，但可分辨字意
3
言语模糊不清，对字意难以分
辨
2
任何刺激均无语言反应
1
格拉斯哥昏迷评分量 表
运动反应 可按指令动作
6 能确定疼痛部位
5 对疼痛刺激有肢体退宿反应
4 疼痛刺激时肢体过屈（去皮质
强直） 3 疼痛刺激时肢体过伸（去大脑
强直） 2 疼痛刺激时无反应
1
GCS量表对意识障碍程 度评价
总分范围为3～15分 5分表示正常 总分低于7分者为浅昏迷 低于3分者为深昏迷
瞳孔的观察
瞳孔的形状、大小和对称性 对光反射
心理状态的观察
心理状态的观察包括病人的语 言与非语言行为，情感反应， 对疾病的认识，价值观、信念 等。危重病人的情感反应常见 焦虑、恐惧与忧郁。
(4)提供护理相 关的健康指导 。
自理能力与基础护理 服务
根据自理能力与病情提供基础护理服务 项目：
晨间护理 晚间护理 对非禁食患者协助进食/水 卧位护理 （协助患者翻身及有效咳嗽 、
压疮预防及护理 、协助床上移动 ） 排泄护理 床上温水擦浴 其他护理 （协助更衣 、床上洗头 、指/
； 训练有素的观察能力； 敬畏生命之心，关爱病人
之情。
如何准确观察病情
护士应该做到“五勤” 勤巡视 勤视察 勤询问 勤思考 勤记录
如何准确观察ห้องสมุดไป่ตู้情
管理者应该做到： 规范培训(基础培训、专科培训
) 确立标准 制定指引 督查行为 促进提高
与大家共勉
熟记职责，丰富自我； 认真履责，快乐
工作 ！
谢谢！
临床上还可以使用格拉斯哥昏迷评 分量表，对患者的意识障碍及其严 重程度进行观察与测定。
格拉斯哥昏迷评分量 表
睁眼反应：
自发性的睁眼反应
4
声音刺激有睁眼反应
3
疼痛刺激有睁眼反应
2
任何刺激均无睁眼反应 1
格拉斯哥昏迷评分量 表
语言反应
对人物、时间、地点定向问题 清楚 5
卫生部办公厅关于印发《2010 年“优质护理服务示范工程”
活动方案》的通知
（二）切实落实基础护理职责，改善护 理服务。
4.明确临床护士应当负责的基础护理项目 及工作规范，临床护士必须履行基础护 理职责，规范护理行为，改善护理服务 。
5.明确临床护理服务内涵、服务项目和工 作标准。分级护理的服务内涵、服务项 目要包括为患者实施的病情观察、治疗 和护理措施、生活护理、康复和健康指 导等内容，并纳入院务公开，作为向患 者公开的内容，引入患者和社会参与评 价的机制。
特殊检查或药物治疗 的观察
特殊药物治疗患者的观察：药物治 疗是临床最常用的治疗方法之一。 护士应注意观察其疗效、副作用及 毒性反应。如服用降压药的患者应 注意血压的变化情况；应用止痛药 应注意患者疼痛的规律和性质，用 药后的止痛效果，如果药物具有成 瘾性还应注意用药的间隔等；某些 化疗药物既要注意观察患者全身的 反应，又要注意局部反应。
(2)根据患者病情，测 量生命体征；
(3)根据医嘱，正确实 施治疗、给药措施；
(4)根据患者病情，正 确实施基础护理和专 科护理，如口腔护理 、压疮护理、气道护 理及管路护理等，实 施安全措施；
(5)提供护理相关的健 康指导。
二级护理
1.病情依据
具备以下情况 之一的患者， 可以确定为二 级护理:
趾甲护理 ） 患者安全管理
风险评估
压疮 跌倒
压疮的危险性评估方 法
常用的评估法： Braden评分法 Norton评分法
Braden评分法
是目前国内外用来预测压疮发 生的最常用的方法之一，其分 值越少，发生压疮的危险性越 高。评分≤12分，属于高危患 者，应积极采取相应的护理措 施，实施重点预防。
如何准确观察病情
病情观察是一项系统工程，从 症状到体征，从生理到精神、 心理，将病人作为一个整体进 行全面细致的观察，并且贯穿 于整个疾病过程的始终。
观察病情的目的
通过观察，及时发现病人的病 情变化，并提供相应的治疗和 护理措施，促进病人尽快康复 。
通过有目的、有计划认真细致 的观察，及时、准确地掌握或 预见病情变化，为危重病人的 抢救赢得时间。
(1)病情稳定， 仍需卧床的患 者；
(2)生活部分自 理的患者。
2.护理要求
(1)每2小时巡视患 者，观察患者病 情变化；
(2)根据患者病情 ，测量生命体征 ；
(3)根据医嘱，正 确实施治疗、给 药措施；
(4)根据患者病情 ，正确实施护理 措施和安全措施 ；
(5)提供护理相关 的健康指导。
Norton评分法
也是公认的预测压疮发生的 有效的评分方法（表5-4）,特 别适用于评估老年患者，其 分值越少，发生压疮的危险 性越高。评分≤14分，提示易 发生压疮。
跌倒的风险性评估