政审结论：
经过审查，该同志本人、家庭成员及主要社会关系均无政治历史问题。
审查人签名：年 月 日
组织教育、培养、考察情况：
该同志于2014年3月向华东师范大学物理系13级中北研究生党支部递交了入党申请书。2014年4月在华东师范大学物理系13级中北研究生党支部被确定为入党积极分子。党组织指定xxx同志（xxx同志）负责其培养教育和考察。华东师范大学物理系13级中北研究生党组织曾于2014年5月选送其参加由华东师范大学物理系党总支举办的入党积极分子培训班，xxx通知积极完成课程并且顺利完成党课结业。2015年10月在华东师范大学物理系13级中北研究生党支部被确定为发展对象
××××年××月在×××工作，×××职务（岗位）。
家庭成员及主要社会关系：
父亲：×××，（政治面貌），（工作单位×××、职务×××）；
母亲：×××，（政治面貌），（工作单位×××、职务×××）；
妻子（丈夫）：×××，（政治面貌），（工作单位×××、职务×××）；
………；
伯父（叔叔、姑姑或舅舅、阿姨）：×××，（政治面貌），（工作单位×××、职务×××）；………。
党支部书记签名： 年 月 日
上级党组织预审意见：
(盖章)
书记签名： 年 月 日
备注
志愿书编号：
注：本表用A4纸正反打印
一贯表现、关键时刻表现及主要优缺点：
该同志……（政治立场、理想信念、思想品德、入党动机、学习工作表现、廉洁自律和遵纪守法等方面的一贯表现）。
该同志……（关键政治历史时刻的表现）。
不足之处：……。
党部意见：
根据该同志的申请和一贯表现，在广泛征求党内外群众意见的基础上，经过支部委员会酝酿和认真讨论，一致认为×××同志基本具备党员条件，决定提交上级党组织预审。
华东师范大学入党预审表
姓名
性别
民族
近期照片
身份证号码
入团日期
参加工作
日期
所在单位、
职务（岗位）
政治审查
方式
（打√）
入党自传
同本人谈话
查阅个人档案
函调或外调
本人简历：
××××年××月至××××年×月，在×××省×××市××中学上中学；
××××年××月至××××年×月，在×××大学××系读本科；
××××年××月至××××年×月，在×××大学××系读硕士研究生；