北京大学第三医院心脏外科张喆写在课前的话目前，手术是心脏瓣膜病的常规治疗，而麻醉是其保驾护航的重点。

大家比较关注的是如何进行安全有效地麻醉，本课对手术麻醉的术前评估、术前准备及麻醉用药、麻醉恢复期的处理等内容进行了全面而详细的讲解，学员通过学习要掌握上述内容。

一、麻醉前评估心血管手术的并发症发生率和死亡率都较一般手术高，应通过详细复习病史，重点复习有关的体检，仔细了解各项实验室检查结果，着重对心血管疾病的严重程度及其对全身情况的影响做出评估，以便估计手术病人承受麻醉和手术的风险，提出围手术期处理的对策。

二、麻醉前准备为了使手术病人在最佳状态下接受麻醉，减少麻醉的危险性，应在手术前准备的基础上进一步做好麻醉的准备。

（一）改善心功能和全身情况1. 对充血性心力衰竭的病人，通过卧床、吸氧、洋地黄类药物及利尿药改善心功能；2. 长期应用利尿药患者注意血容量及电解质；3. 术前控制肺内感染；4. 对于高血压病人，进行系统的药物治疗；5. 对于糖尿病病人，把血糖控制在适宜水平；6. 对于肺动脉高压的病人，给予氧治疗，静脉滴注硝普钠，有条件时给予吸入一氧化氮。

（二）其他麻醉前准备1. 麻醉前谈话：充分交代注意事项；2. 手术前治疗用药：手术前为治疗心血管疾病而应用的药物应用至术晨（洋地黄类，β受体阻滞剂，抗高血压药等）；3. 禁食水；4. 麻醉前用药：适量镇静药；5. 制定麻醉方案：麻醉诱导方式；维持方式；检测项目；特殊手段；意外及防护；麻醉后处理要点等。

手术麻醉的术前准备是一次手术成功与否的前提，在哪些方面如何准备才能保证一次手术的正常进行呢三、心血管手术麻醉的基本原则（一）加强麻醉手术期间监测1. 手术中利用各种监测手段连续观测重要的生理指标，认识其变化趋势，以便指导麻醉的实施，并针对病理生理变化及时给予恰当的处理。

2. 包括心电图、动脉压、中心静脉压、肺动脉导管、肺功能、血气分析、体温、尿量等。

（二）麻醉诱导气管插管力求平顺1. 诱导前应常规在面罩下给氧去氮，以增加体内氧储备。

2. 一般采用静脉诱导。

3. 诱导药可选择硫喷妥钠、羟丁酸钠、依托咪酯、异丙酚、地西泮、咪达唑仑或芬太尼等。

（三）麻醉维持调节适当的深度1. 心血管手术的各个步骤的刺激程度不同，应根据手术的不同步骤调节麻醉深度。

2. 建议采用静吸复合全麻。

3. 用较弱的麻醉药使病人意识丧失，用强效镇痛药达到镇痛，用肌松药产生肌肉松弛，用自主神经阻滞药防止不良的自主神经反射，如麻醉作用不足，辅以强效吸入麻醉药。

4. 切皮、劈开胸骨、置入引流管等操作时应加深麻醉。

5. 体外循环预充液会稀释血液麻醉药浓度。

（四）维持适度的通气维持适度通气，潮气量一般维持在 10ml/kg ，频率 12 次/分，并监测血气。

根据结果调整通气量，使 PaCO2 维持在 40mmHg 左右。

（五）维持循环状态稳定1. 除去麻醉影响循环的因素2. 维持出入量平衡：（ 1 ）体外循环手术时，应分成转流前、转流中和转流后三个阶段计算；（ 2 ）出血量要考虑上、下腔或左心房管道中所占的血量；（ 3 ）失血补液应在严密监测中心静脉压的前提下进行3. 消除手术操作造成的影响4. 及时发现和处理心律失常5. 注意其他可能影响循环的因素（六）做好术后处理手术结束后须密切观察和处理，重点是维持循环稳定，纠正电解质紊乱和酸碱失衡情况，实施机械通气，维持肾功能。

四、各论（一）二尖瓣狭窄的麻醉处理1. 主要病理生理是影响左室充盈；增加左房压和左房容积。

长时间左房扩张导致房性心律失常。

肺循环淤血进一步发展，导致右房扩大，产生三尖瓣关闭不全和右心衰竭。

2. 麻醉前用药既要防止不足而引起焦虑和心动过速，又要避免过重而抑制呼吸和循环3. 麻醉处理的要点是防止心动过速，其次要防止肺动脉压力过高。

通常可选用大剂量芬太尼或舒芬太尼麻醉。

4. 避免缺氧和酸中毒。

5. 二尖瓣狭窄伴严重肺高压时，可静脉滴注硝普钠以降低后负荷。

发生低血压时不宜用肾上腺素以增大后负荷6. 心肺转流后可经左房插管监测左房压7. 手术后由于肺血管阻力并不立即下降，右室衰竭仍存在，须用正性肌力药和扩张血管药支持（二）二尖瓣关闭不全的麻醉处理1. 主要病理生理是由于二尖瓣反流而致左房和左室容量超负荷。

反流量大小取决于左室与左房收缩压差、收缩期持续时间和关闭不全程度。

2. 麻醉处理的要点是防止心动过缓和外周血管阻力增加，同时应避免肺动脉压增加的因素：缺氧、二氧化碳蓄积和酸中毒。

3. 麻醉药以选用不抑制心肌的药物为宜。

可选用较小剂量芬太尼加有血管扩张作用的吸入全麻药，如异氟醚。

肌松药可选用泮库溴铵，以防止心动过缓。

4. 对二尖瓣关闭不全的患者增加容量应非常小心，如需快速补充血容量，应先用正性肌力药物支持。

5. 停止转流后早期即应给予降低后负荷和增加心肌收缩力的药物。

常用的是静脉滴注硝普钠和多巴胺。

（三）主动脉瓣狭窄的麻醉处理1. 主要病理生理是跨瓣压差对左心室产生压力超负荷，导致左心室肥厚和顺应性下降。

严重的后负荷应力和左室肥厚可使心内膜下灌注减少，影响收缩功能。

冠脉灌注降低，反复发作心内膜下缺血加重收缩功能障碍。

2. 麻醉处理的要点是维持窦性心律，避免低血压，维持适宜的血管内容量，警惕心肌缺血。

3. 给予适当的麻醉前用药，以减轻激动、心动过速，防止心肌缺血。

4. 心率维持在 75-90次/分。

5. 术中适当输液以维持左室适当高的充盈压。

6. 积极纠正心动过缓及室性心律失常。

7. 对手术刺激引起的血压骤升不宜用扩血管药。

8. 术中心肌保护十分重要。

9. 瓣膜置换术后因心室的顺应性不能立即改善，应予多巴酚丁胺等正性肌力药物维持稍高的充盈压。

（四）主动脉瓣关闭不全的麻醉处理1. 主要病理生理是主动脉瓣反流造成的左室容量超负荷，其程度与反流量有关。

长时间容量超负荷引起偏心性心室肥厚，进一步发展左室壁增厚，顺应性减少，最终引起心力衰竭。

2. 麻醉处理的要点是防止心动过缓、外周阻力增加等可能加重反流的因素。

3. 麻醉前用药宜浅，以减轻心肌抑制，维持稍快的心率。

4. 诱导时如应用大量芬太尼，为防止心动过缓，可加用泮库溴铵。

5. 适量应用扩血管药增加前向血流。

6. 维持稍快的心率。

7. 手术后早期由于射血分数减少，常需用扩血管治疗。

关于二尖瓣关闭不全的麻醉处理，以下不符合的是（）A. 麻醉药以选用不抑制心肌的药物为宜。

可选用较小剂量芬太尼加有血管扩张作用的吸入全麻药，如异氟醚。

肌松药可选用泮库溴铵，以防止心动过缓。

B.麻醉处理的要点是防止心动过缓和外周血管阻力增加，同时应避免肺动脉压增加的因素：缺氧、二氧化碳蓄积和酸中毒。

C. 麻醉处理的要点是防止心动过速，其次要防止肺动脉压力过高。

通常可选用大剂量芬太尼或舒芬太尼麻醉。

D. 对二尖瓣关闭不全的患者增加容量应非常小心，如需快速补充血容量，应先用正性肌力药物支持。

正确答案：C解析：二尖瓣关闭不全时的麻醉处理要点：麻醉药以选用不抑制心肌的药物为宜。

可选用较小剂量芬太尼加有血管扩张作用的吸入全麻药，如异氟醚。

肌松药可选用泮库溴铵，以防止心动过缓。

所以C选项是不符合二尖瓣关闭不全麻醉处理要点的选项。

五、麻醉恢复期处理（一）维持循环稳定1. 根据术终出入量总结、中心静脉压监测结果、尿量和胸腔引流量等多种情况综合判定，补充血容量。

2. 术前已有心力衰竭者和接受复杂心脏手术者，术后均需用正性肌力药物支持。

3. 重视心律失常的防治。

4. 对合并冠心病患者警惕术后急性心梗。

5. 手术早期警惕心包填塞。

（二）支持呼吸功能1. 术后实施机械通气至少 6-12 小时2. 手术后早期可适当增加通气量 12ml/kg ，10次/分3. 对需施行 PEEP 者，需在血流动力学稳定后方可施行；4. 适当镇静。

（三）纠正电解质紊乱和酸碱失衡1. 见尿补钾2. 注意低钾血症常合并低镁血症3. 根据术后血气分析结果纠正代谢性酸中毒，注意防止过度纠正。

（四）维护肾功能1. 手术后影响肾功能的主要原因是低血容量、低心排血量和血管痉挛造成的肾脏灌注不足。

2. 发现少尿时不要急于给利尿药，首先检查尿管，同时根据中心静脉压等指标判断容量，如容量不足，应补充血容量并给予小剂量多巴胺增加肾血流量。

3. 长时间转流患者术后可能发生血红蛋白尿，应在补充血容量的基础上给予利尿，并给予碳酸氢钠碱化尿液。

手术圆满完成后，如何进行麻醉恢复期处理也是向丹凤重要的，麻醉恢复期处理应该包括哪些内容呢六、常用药物（一）镇静药于 1966 年首先报告使用吗啡于心脏手术的麻醉，开创了以麻醉性镇痛药为主药的现代心脏麻醉方法。

年 Stanley 报告使用大剂量芬太尼施行心脏手术麻醉以后，由于其心血管抑制作用很小，即使心功能很差的病人也能耐受，故迅速在全世界普及。

3. 近年来为克服大剂量芬太尼麻醉后长时间的呼吸抑制，也有使用作用时间较短的阿芬太尼和舒芬太尼的报告。

（二）镇痛药1. 安定镇静、健忘作用强，对循环抑制轻，且有抗痉挛、肌肉松弛、降低吸入麻醉药最低肺泡有效浓度（ MAC ）的作用。

2. 咪唑安定3. 氟哌啶或氟哌啶醇有镇静、镇吐、抗心律失常和降低 MAC 的作用，常作为麻醉的辅助用药。

4. 硫喷妥钠由于其直接的心肌抑制和血管扩张作用，对循环影响较大，故现较少用于瓣膜置换术的麻醉诱导。

（三）吸入麻醉药异氟醚：为安氟醚的同分异构体。

无诱发痉挛的作用。

对心肌抑制轻微，不抑制压力感受器反射，具有很强的血管扩张作用而使后负荷减轻，对心脏传导系统无明显影响，不易发生心律失常，为瓣膜手术麻醉中较好的吸入麻醉药。

但对合并有冠状动脉供血不足的病人要注意高浓度时可产生“冠脉窃血”。

（四）肌肉松弛药1. 去极化类肌肉松弛药琥珀胆碱：最初用量为 kg ， 1-2min 起效，持续 3-4min.2. 非去极化肌肉松弛药（1）潘库溴铵：首次用量为 kg ， 3min 起效，作用持续 40min.（2）维库溴铵：首次用量为 kg, ， 3min 起效，持续时间 12min 。

（3）阿曲库铵：首次用量为 0,10-0,25mg/kg ， 3-4min 起效，持续 20min.（4）哌库溴铵：首次用量为 kg ，起效时间短，持续时间约 45min.（五）交感兴奋药此类药物具有强效、速效的特点，使用时应注意药物种类的选择和用药剂量。

不适当的用药反而会使血流动力学恶化，心肌耗氧增加，诱发心律失常。

因此，使用此类药物必须严密监测心电图 (ECG) 、动脉压 (ABP) ，必要时还应行肺动脉压（ PAP ）等的监测。

此外，在瓣膜手术中应用此类药时，最好以微量注射泵经中心静脉精确给药。

（六）血管扩张药1. 硝酸甘油2. 硝普钠3. 前列腺素 E14. 酚妥拉明5. 尼卡地平6. 一氧化氮（七）抗心律失常药1. 普鲁卡因酰胺抑制房、室的异位起搏点和房室传导。