手术者签名：经治医师签名：
患者知情选择：
医师已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及手术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。我同意将要进行的手术方式并同意在手术中医师可以根据病情对预定的手术方式作出调整。我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。我理解我的手术需要多位医师共同进行。我并未得到手术百分之百成功的许诺。
1.肿瘤位于桥脑小脑角区，与脑干关系密切，是脑神经集中发出的部位，血管神经及静脉窦密集。解剖复杂，手术危险大。术中或术后可能因直接或间接损伤重要血管、神经、脑干等重要结构而出现严重并发症，甚至死亡。
2.手术有可能由于肿瘤与重要神经、血管、脑干紧密粘连，无法分离，而不能完全切除肿瘤。如肿瘤不能根治切除，术后需要继续治疗，肿瘤可能复发。术后临床症状可能改善不明显，甚至加重。
3.我理解任何手术麻醉都存在风险及任何药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
4.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：
1)术前需要先行侧脑室外引流或腰大池引流，出现非手术区域的出血，病情加重，致生命危险。
2)术中大出血、弥漫性血管内凝血，急性脑膨出，手术无法进行，严重时可导致休克、死亡。
4)皮下积液，需反复多次抽吸；刀口感染不愈合；颅内感染，严重者需反复腰穿或行腰穿置管引流，增加住院时间及费用。由于本病为胆脂瘤术后可能出现无菌性脑膜炎，严重者死亡。
5)术后颅内血肿，恶性脑水肿，必要时再次开颅手术，本手术入路遗留局部颅骨缺损。
6)术后现有基础病突然加重，或术后急性或慢性心、肺、肝、肾等重要器官功能衰竭、肺部感染、静脉血栓而危及生命。
患者签名：如果患者无法签署，请其委托人或法定监护人签名：与患者关系：
听神经瘤切除术知情同意书
患者姓名：
性别：
年龄：
病历号：
签署日期：
疾病介绍和治疗建议：
医师已告知我患有，需要在麻醉下进行手术。
手术潜在风险和对策：
医师告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术讨论有关病人手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。
7)其他：
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。
医师陈述：
我已经告知患者和及其委托人将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
3)手术可能损伤动眼神经、外展神经、滑车神经而导致眼球运动障碍，出现复视，眼睑下垂等；可能损伤患侧三叉神经，致患侧头面部感觉丧失，咀嚼肌瘫痪等症状；可能损伤面、听神经致面瘫、眼睑闭合不全、听力丧失；可能损伤后组脑神经致声音嘶哑、饮水呛咳等；可能损伤脑干致长期昏迷、偏瘫、癫痫发作、高烧、死亡等；损伤小脑致肌张力改变、共济失调等。术中可能损伤椎、基底动脉及其分支或深浅回流静脉而致大出血、休克、脑梗死、死亡。