睡眠可，二便正常。
护理评估
1、一般资料：姚瑞阳，男，3岁。
2、个人史：出生史：第2胎第2产，足月顺产，生后 因“足月小样儿低出生体重”在外院治疗11天好转 出院
3、喂养情况：生后混合喂养，按时添加钙剂，按时 添加辅食
4、生长发育史：正常
5、疫苗接种情况：按时预防接种，已接种：卡介苗、 乙肝疫苗、麻疹、百白破、其他。
1.枕后、耳廓、阴囊处：用冷易引起冻伤。 2.心前区：用冷可导致反射性心律减慢、心房纤
颤、心室纤颤及房室传导阻滞。 3.足底：可导致反射性末稍血管收缩影响散热或
引起一过性冠状动脉收缩。 4.腹部：用冷易引起腹泻。
不舒服
预期目标：患儿不哭闹，能够安静休
评分≦17分为每周评估1次；评分 ≦12分每周评估2次，启动预防预 案和措施，责任护士动态评估，直 至高危因素解除、专科、出院、死 亡
管道滑脱危险因 素评估
≥13分为管道滑脱高危人群，得分
越高风险越大，需执行相关防护措 施，评分＜8分，每3日评分一次 ，8-12分或存在Ⅰ类导管1次/日评 估，≥13分及危重患者每班一次， 需填写上报单。
护理 一般情况：神志清，精神差，呼吸平稳，反 应可、营养中等，发育正常，查体不配合。
评估 胸廓：胸廓未见异常隆起和凹陷，无三凹征呼
吸动度两侧对称。 肺部：双侧语颤对称，两肺叩诊呈清音，两肺
呼吸音粗，右肺可闻及干啰音。
腹部：腹平坦，未见肠型及蠕动波。全腹软， 无压痛、反跳痛、肌紧张及包块，肝脾肋下未 及，移动性浊音（-），肠鸣音可及，不亢。
评价：患儿家长了解并可简述疾病知识。
6.1
护理问题——现存的护理问题
1、体温过高 与上呼吸道感染关 2、舒适度的改变 与上呼吸道感染引起全身症状有关 3、体液不足 与饮食欠佳及高热散发水分有关 4、有皮肤黏膜完整性受损的危险 与高热易引起口腔 炎及黏膜破溃 5、潜在并发症 热性惊厥 、中耳炎 、鼻窦炎、咽后 壁脓肿、颈淋巴结炎、支气管炎、支气管肺炎等
生化及血常规检查
护理 评估
护理问题——已解决的护理问题
焦虑 知识缺乏
1焦虑:与担心疾病预后有关 6月1日
预期目标：家长情绪稳定，积极配合治疗
护理措施：1、讲解相关病例，鼓励家长，树立信 心。 2、向家属讲解本病的病因，治疗效果及预后，嘱 其配合治疗。
评价：家长现情绪稳定，能够配合治疗。6月1日
• 现病史：患儿于夜间有受凉史，继而出现流涕、打喷 嚏，出现发热最高40.1℃，给予退热剂剂退热贴治疗 无好转，于下午17:30分突然出现抽搐表现为意识丧 失，口吐白沫，牙关紧闭，双眼上翻，四肢强直，经 按压人中，持续约10分钟后缓解。急诊120 送入我科。
• 家族史：无
• 既往史：有高热惊厥史3次
• (4)出汗后及时给患儿更换被褥、衣服、用温水擦洗身体，并注 意保暖。
• (5)鼓励多饮水或选择患儿喜欢和的饮料。饮食。
• (6)协助口腔护理，鼓励多漱口，口唇干燥时涂液状石蜡。
• 评价：患儿体温逐渐下降，恢复正常（6月3-5日将至正常）
知识链接----冷疗的禁忌部位
神经系统：生理反射可引出，病理反射未引出。
专科情况：双侧语颤对称，两肺叩诊呈清音， 两肺呼吸音粗，右肺可闻及干啰音。
护理评估
各项护理评估
项目
6月1日
儿童 跌倒/坠 3
床风险评估
儿童压疮风险 28
评估
管道滑脱危险 7
因素评估
儿童 跌倒/坠床 ≥7分为高危人群，启动预防预案
风险评估
和护理措施
儿童压疮风险评 估
体温过高
• 预期目标：住院期间维持正常体温
• 护理措施： 高热的护理：1)评估患儿的体温、热型及伴随症
• (2)保持室内空气新鲜，温湿度适宜。卧床休息，多饮温开水， 以加快毒素排泄和降低体温。
• (3)观察体温变化，高热时q4h测体温，体温高于38.5℃时，给 予温水擦浴、冰袋降温（冷疗的禁忌部位）或遵医嘱应用退热药 ，并观察记录降温效果。
护理查房
•急性上呼吸道感染的护理查房
•
本次查房 的主题
上感的相关知识 高热的护理
高热惊厥的急救 与护理
本次查房的步骤
病史及病情汇报 护理评估
护理问题与措施 小结及出院指导 相关知识及知识链接
病史及病情汇报
• 姓名：姚瑞阳 性别 ：男
• 年龄：3岁 入院时间：2018年6月1日18时零分
• 代主诉：发热1天，抽搐1次
二、护理评估
6、生命体征及大便（红色均为预警值）
项目
6.1
体温 （℃）
脉搏 （次/分）
呼吸 （次/分）
血压（ mmHg）
大便（次）
40.1 130 30 / 1
6.2 37.5 110 25 / 0
6.3 36.5 108 24 / 1
6.4 36.4 106 26 / 1
6.5 36.8 108 24 / 0
预期目标：家长了解本病的相关知识。6.1
知识缺乏 护理措施：(1)评估患儿或家长文化程度、
对 知识的接受能力，选择合适的教育方案。 (2针对患儿或家长的顾虑给予解释或指导。 (3)帮主家长了解病情，取得合作 。 (4)向家长介绍用药的重要性及患儿所服药物 的作用和不良反应 (5)注意休息，减少活动，避免劳累。 (6)给予饮食指导，与家长共同制定患儿的饮 食方案，嘱患儿少食多餐，并说明低盐饮食 的重要性。 (7)注意预防呼吸道感染.。 (8)恢复期适当锻炼身体，以增加抵抗力。
病史及病情汇报
入院查体：T40.1℃,P130次∕分，R30次∕分，神清 ，精神差，呼吸稍快，节律规整。双侧瞳孔正大等圆， 对光反射灵敏，咽充血明显，颈软，无抵抗。心音有 力，律齐，未闻及杂音。腹软，肝脾未及肿大，肠鸣 音正常。四肢末梢温暖，手足未见疱疹，肌张力正常。
辅助检查：血常规(2018-06-1,本院）WBC： 12.9x10/L, ，N：76.2%，L20.6%，
诊断：急性上呼吸道感染 复杂性热性惊厥？
病例汇报及讨论
病程
• 6月1日患儿仍有发热，未再抽搐，无嗜睡、哭闹，精 神差。
• 6月2日患儿有低热，精神一般，未出现抽搐，查肝功 能提示谷丙转氨酶升高，饮食欠佳，予抗炎、补液、 保肝等治疗
• 6月3日——6月5日患儿体温稳定在正常范围，无咳嗽、 咳痰、无苍白大汗、无嗜睡抽搐等。饮食较前好转，