误吸/窒息
药物外 渗
院内压疮
自 残 外伤/烫伤
走 失
医疗材料故障
设备故障
仪器故障
标本事件
标本丢失
标本错误
标本漏采
其他事件
转运病人时 损伤 转运病人时 坠落
五、报告形式
• 书面报告：填写护理不良事件报告表， 发生不良事件24h内报告科护士长和护理 部。 • 紧急电话报告：仅限于在护理不良事件 可能迅速引发严重后果的紧急情况使用 （如意外坠楼、住院期间意外死亡等。）
护理不良事件上报规定
神经外科一病区 张竞文
一、目的：
• 为进一步规范不良事件的管理，防范 和减少严重护理不良事件的发生，使 护理人员日常工作有章可循。
二、定义
• 护理不良事件： 是指在护理工作中，不在计划中、未 预计到或通常不希望发生的事件。
三、类别
药物事件 坠床/跌倒事件 输血事件 伤害事件 管路事件 手术事件 医疗照护事件 设备故障 标本事件 其他事件
八、奖罚机制
• 鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改 者，在护士长例会上给与表扬；对阻止 重大安全事件发生者给予病区当月绩效 考评分2~5分。 • 对隐瞒不报经查实者，视情节轻重口病 区当月绩效考评5~10分；由此引发纠纷 或事故的按医院有关规定进行处理。
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六、报告原则
• 当发生不良事件后，当事人填写护理不 良事件报告表，记录事件发生的具体时 间、地点、过程、采取的措施等内容， 一般护理不良事件要求24h内报告。 • 重大事件、情况紧急者应在处理的同时 口头或电话上报护士长、科护士长、护 理部，并迅速核实后上报分管院领导。
七、护理不良事件的处理
• 病区积极组织人员进行讨论、分析事件 发生的原因、影响因素及管理等各个环 节，制定对策及整改措施。 • 护理部接到报告后定期组织人员讨论、 分析事件发生的原因、影响因素及管理 等各个环节，制定对策及整改措施，督 促相关科室限期整改，及时消除不良事 件造成的影响。 • 涉及药物不良反应、院内感染、输血反 应的实行双重填报。 • 按照医院要求上报信息科。
四、具体内容
给药错误
延时给药（2小时 以上）
药物漏用
药物 事件
非常规剂量给药
药物不良反应
输液反应
坠 床 坠床/跌倒事件
跌 倒
血型错误
输血事件
输血反应
漏输血语Biblioteka 冲突自杀/自杀企图伤害 事件
身体攻击
自 伤
滑 脱
管路 事件
手术事件
识别患者 错误
手术部位 错误
手术异物 遗留
皮肤损伤 医疗 照护 事件