大剂量激素。。。
高渗 盐！
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高渗盐，而不是甘露醇，被视为 治疗颅高压的标准疗法
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高渗盐，而不是甘露醇，被视为 治疗颅高压的标准疗法
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Tier 0(标准方法)
保证循环、开放气道、通气支持 头位抬高30°或以上以利颅内静脉回流 尽量减少诸如吸痰等会升高ICP的刺激 如存在发热需要设法降低体温和脑温 只可以使用等渗或高渗的静脉液体，如有低钠
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Tier 3：过度通气
其他治疗失败的患者可考虑通过过度通气达到 中度的低碳酸血症(PaCo2为25-35mmHg)
需和脑氧监测(颈静脉氧饱和度监测、脑组织氧 探头)联合使用，以尽可能降低脑组织缺血风险
过度通气>6h无获益且可能引起缺血性脑损伤
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外科减压术
内科治疗无效 包括：放置脑室引流管、清除பைடு நூலகம்外病变(硬膜外
需行持续脑电监护，滴定至ICP达标或EEG爆发 抑制达5-20s
戊巴比妥持续24-96h，直至导致ICP升高的病因 得到解决
可致呼吸抑制、循环不稳定、免疫抑制、麻痹 性肠梗阻
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Tier 3：亚低温
32-34℃亚低温治疗，可通过体外降温装置或体 内输注冰盐水
可致寒战、心律失常、脓毒血症、血栓、电解 质紊乱
首先纠正低钠 肿瘤或非感染性炎症性病变导致的血管源性水
肿首先使用大剂量激素 可以安全转运的情况下行头颅CT平扫
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TIER 1
如影像学证实急性梗阻性脑积水，急行脑室外 引流(EVD)
如存在脑室分流管或EVD装置，引流5-10mL脑脊 液
0.5-1g/kg的负荷剂量甘露醇静推，监测血浆渗 透压情况下可每4-6h重复，血浆渗透压 >320mosm/kg时疗效不确切
短期(<2h)的过度通气(PaCO2降至25-35mmHg)可 作为临时手段
如ICP未控制和或临床脑疝现象未缓解，考虑外 科减压术，如手术不合适进入Tier2
如ICP控制，复查CT精排品课件除病情新的进展
TIER 2: 高渗盐
2-23.4%的高渗盐可以降低脑水肿和ICP，浓度 >3%最好走中心静脉(较低浓度可走外周，但需 是大静脉，并密切监测渗漏)
血症)，切除颅内病变(脑内出血)、移除脑实质 (小脑占位)，单侧或者双侧去骨瓣减压术 由于局部占位性病变导致神经功能急剧恶化的 患者可从外科减压术获益，包括：脑肿瘤，脑 脓肿、实质内出血尤其是脑叶或小脑 脑外伤引起的弥漫性脑肿胀、班严重脑水肿的 卒中、脑膜脑炎或非感染性疾病也可以考虑手 术减压
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临床表现
ICP升高：头痛、高血压、心动过缓、呼吸 节律不规则或呼吸暂停(Cushing，综合征)
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问题1：
当你在查体的时候，病人突然脑疝了，最快 最简单最直接的方法是什么？
答案：过度通气
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问题2：
目前，您所知道的治疗颅高压的药物有哪些？ 答案：甘露醇、甘油果糖、白蛋白、速尿、
ICU镇静： 0.3-
0.4mg/kg/h
若此时尚未行CT，需行CT明确脑疝和
颅高压原因
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TIER3：戊巴比妥
最激进的处理，副作用风险最高，缺乏严格的 前瞻性随机试验，建议来源于专家共识
戊巴比妥10mg/kg负荷量30min推注，然后 5mg/kg/h维持3h，续以1-4mg/kg/h滴定至ICP达 标
颅高压的处理流程
广州中医药大学第一附属医院 重症医学科 罗苑苑
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基本概念：颅内压
颅内压的定义：颅内压是指颅腔内容物对颅腔 壁上所产生的压力。
不能改变
颅腔是密闭的容器，内容物容积基本恒定： ❖ 脑组织体积(1400g颅脉)内血静挤
出颅外
❖ 脑血容量(150ml)1.吸收
加快 2.排除 颅腔
❖ 脑脊液量(150ml)
2项院前研究表明3%和7.5%的高渗盐走外周静脉 并未发现局部副反应，因此不能单纯因为未建 立中心静脉而不使用高渗盐
已证实负荷量的23.4%的高渗盐可降低ICP并逆 转脑疝
使用高渗盐时每4-6h复查血钠，>160mmol/L时 获益不明确
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问题3：
但是，我们医院没有3%、7.5%和23.4%的高渗盐 怎么办？
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基本概念：颅高压 (ICP)
颅高压和脑疝是神经科急诊，称为：“brain code”。
正常颅内压： 80-180mmH2O (6-13.5mmHg) 1mmHg=1.36cmH2O
颅高压：持续(>5min)颅内压升高>20mmHg。
颅高压和脑疝通常是相关的，但也可独立存在。
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基本概念：颅内压代偿（8-10%）
国内
脑脊液被排挤到脊髓蛛网膜下腔; 增加 CSF的吸收; 减少 CSF 的生成； 血液被排挤出颅腔; 精品课件
颅高压的病因
脑脊液增多
生成多过，吸收减少，回流过多
颅内脑血容量增多
CO2蓄积，丘脑下部或脑干部位手术刺激血管运 动中枢
脑组织容积增加： 脑水肿：
细胞毒性，血管源性，渗透性，间质性，流体
答案： 2-23.4%的高渗盐均可！ 南方医用法：10%Nacl注射液配成50ml，半小时
内泵完，q3-8h！
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TIER2：丙泊酚
降低CMRO2(脑代谢率)和CBF，从而降低ICP 1-3mg/kg负荷量以最大12mg/kg/h的维持量 抑制循环，需要补液和或血管活性药物维持of
cerebral perfusion pressure (CPP，脑灌注 压) 部分患者出现代谢性酸中毒、心衰、横纹肌溶 解和高甘油三脂血症综合征 如Tier2无效，考虑挽救性外科减压术
渗透性治疗药物选择
渗透性治疗早在1919年就有记载，1928年尿素 应用于临床，1962年甘露醇引起重视
渗透性治疗的目的是短期内提高血浆渗透压形 成血管内和脑组织的渗透压差，促进脑组织中 的水移入血管内
脑组织的含水量为80%，当脑顺应性不好时，闹 谁含量降低1.6%相当于增加90ml的空间
渗透性治疗的先决条件是BBB完整，对其治疗意 义有争议，目前没有精品课改件 善预后的证据
问题3：
渗透性药物(高渗盐，甘露醇、甘油果糖)的 选择该何去何从？
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渗透性药物起作用的条件：