监督检查：定期检查记录 （有、无）；整改措施 （有、无）
预检分诊 （有、无）
发热门诊 （有、无）
规章制度 （有、无）；设立规范 （是、否）
流程合理 （是、否）；防护设施 （有、无）
急诊
急救
工作
急诊科（室）设置（有、无）；规范设立（是、否）；规章制度（有、无）
急救设施：性能 （完好、损坏）；管理维护制度 （有、无）
医疗安全检查记录表
医疗机构名称：检查时间： 年 月 日
人员资质情况
医务人员
总数
（）人
其中：医生人；护士人；其他人
助理 人；执业医师 人；主治人
副主任以上人；无资质人，带教协议 （有、无）
规章制
度落实
情况
制定相关规章制度（有、无）； 制度上墙 （是、否）
落实情况（查看资料、现场查看、随机抽查医务人员）
急救药品：数量、品种 （齐全、较少）；过期失效 （有、无）
工作
人员
培训 （有、无）
医生 人；资质 （有、无）
护士 人；资质 （有、无）
整改意见：
检查者：
被检查单位：
人员培训 （有、无）； 考核记录 （有、无）
科目
批准
情况
《医疗机构执业许可证》批准开展的诊疗科目：
实际开展科目：
超范围执业（是、否）
医院感
染管理
工作
工作方案 （有、无）； 专（兼）职管理人员 （有、无）
重点部门管理：专人负责 （有、无）；落实措施 （有、无）
重点人群管理：培训 （有、无）； 防护设施 （有、无）