复议申请书
复议申请人：XXX,男，X年X月X日出生，X族，住所地XXX,联系电话：XXX。

委托代理人：XXX……
（以上写明申请人和委托代理人的基本身份信息。

若委托人是律师、法律工作者就注明其单位）
请求事项：
撤销你院（XXX）……民保令……号人生安全保护令民事裁定。

事实和理由：
复议申请人XXX因与XXX申请人身安全保护令一案，不服你院于X年X月X日作出（XXXX）……民保令……号人身安全保护令裁定：（写明裁定结果）。

申请复议。

……（写明申请复议事实和理由）。

此致
广州市海珠区人民法院
附：广州市海珠区人民法院（XXX）……民保令……号民事裁定书
复议申请人：（签名）XX
年X月X日1。