表浅淋巴结定性和定位诊断中山大学肿瘤医院李安华一、淋巴结解剖与功能浅表淋巴结是指位于体表深筋膜层、距离皮肤月3.0cm以内的淋巴结群。

淋巴结病变往往是局部和全身疾病的反应。

淋巴结同脾和粘膜相关淋巴结组织等共同构成外周免疫器官，是免疫细胞聚集和免疫应答发生的场所。

浅表淋巴结主要是指颈部淋巴结群、腋下淋巴结群和腹股沟淋巴结群。

㈠淋巴结的结构淋巴结我近乎圆形的网状结构，表面有一层结缔组织被膜，略凹陷为门，有输出淋巴管和血管出入。

被膜向外延伸有许多输入淋巴管:向内伸入实质形成许多小梁，将淋巴结分成许多小叶。

淋巴结的外周部分为皮质，皮质区有淋巴小结，又称淋巴滤泡；受抗原刺激后出现生发中心；此区内富含B细胞和滤泡树突状细胞，所以又称非胸腺依赖区，皮质透层和滤泡间隙为副皮质区，因富含T细胞又称胸腺依赖区；此区是淋巴细胞再循环的门户，有大量T细胞和巨噬细胞分布在滤泡周围，是传递免疫信息的场所，髓质区的B细胞、浆细胞和网状细胞集结成索状，称髓索；在髓索之间为髓窦；此区是滤过淋巴液的场所。

㈡淋巴结的功能1.滤过和净化作用:淋巴结是淋巴液的有效滤器，通过淋巴窦内巨噬细胞的吞噬作用以及体液抗体等免疫分子的作用，可以伤杀病原微生物、清除异物，从而起到净化淋巴液，防止病原体扩散的作用。

2.免疫应答场所:淋巴结中富含各种类型的免疫细胞，对于捕捉抗原、传递抗原信息和细胞活化增殖。

滤泡树突状细胞表面有丰富的受体，具有很强的捕获抗原体复合物的能力，通过这种方式可将抗原长期保留在滤泡内，这对形成和维持B记忆细胞、诱导再次免疫应答很有意义。

B细胞受刺激活化后，高速分化增殖，生成大量的浆细胞，形成生发中心；T细胞也可在淋巴结内分化增殖为致敏淋巴细胞。

不管发生哪类免疫应答，都会引起淋巴结肿大。

3.淋巴细胞再循环基地:正常情况下，只有少数淋巴细胞在淋巴结内分裂增殖，大部分细胞是再循环的淋巴细胞。

血中的淋巴细胞通过毛细血管后静脉进入淋巴结副皮质，然后再经淋巴窦汇入输出淋巴管。

众多的淋巴结是再循环细胞的重要补充来源。

二、适应症浅表淋巴结的位置表浅，适合进行高频超声检查。

因此当出现不明原因的淋巴结肿大时，均可进行淋巴结检查。

在诊断恶性病变，及肿瘤的分期中，浅表淋巴结检查同样具有重要意义。

三、禁忌症一般无明确禁忌，但淋巴结表面皮肤有破溃或附近有伤口时应于注意。

四、检查方法与要求㈠仪器要求宜选用高分辨率实时超声诊断仪，配以中心频率为7-15MHz的线阵高频探头。

采用超宽频带探头如:6-12MHz、5-10MHz，利用中心频率可变(7MHz、9MHz、10MHz、13MHz)的探头也很理想。

有条件者还可试用15-20MHz。

探头可近距聚焦调节。

为显示淋巴结内低速血流超声诊断仪应具有高灵敏的彩色多普勒血流成像(CDFI)和能量多普勒显示(CDE)功能。

㈡体位一般取仰卧位。

颈部淋巴结检查时，垫高背部，使颈部仰伸，头转向对侧，检查腋下淋巴结时，应暴露上肢，取双手上举抱头姿势。

检查腹股沟淋巴结区时，宜将下肢略分开，暴露腹股沟和大腿内侧。

㈢检查步骤首先，常规行认真细致的二维灰阶超声检查，决定有无肿大的淋巴结，数目及分布。

强调多切面不同方向扫查，包括纵切面(最大长轴/冠状断面)和横切面(短轴)的扫查和记录；描述淋巴结的形状、被膜以及内部回声(皮、髓质有无异常，包括有无钙化和液化等)；注意淋巴结肿大是单发或多发，多发淋巴结是否呈串珠状或蜂窝状，有无融合倾向，以及病变与周围毗邻结构、皮肤或皮下组织、大血管的关系如压迫、浸润等。

其次，进行彩色多普勒超声检查(CDFI/CDE)，必要时作频谱多普勒血流分析与记录。

特别注意取样框大小，聚焦区、速度标尺(PRF)、取样门(取样容积)大小以及声束与血流夹角的调节。

五淋巴结正常声像图正常浅表淋巴结由于扁而小，采用5MHz探头通常难以发现。

1988年Solbtati采用7.5MHz的高频超声以提高分辨力，才比较易于发现正常大小的淋巴结，即使采用高分辨力的13MHz探头，也未必能够发现所有正常浅表淋巴结，以颈部淋巴结为例，1994年Bruneton 在1000例健康志愿者中，仅67.6%(2/3)可以发现，腋窝淋巴结仅33%可以探测到。

1996-2004年Yang报道妇女66%可发现腋窝有正常淋巴结。

正常淋巴结的扫查与仪器和操作技术有很大关系。

㈠大小和长短径比值长径平均值(1.2±0.5)cm，短径(0.3±0.1)cm(<0.5cm者占95%)，长短径比值(L/S)平均I,>2者占98%。

㈡外形正常淋巴结呈扁卵圆形、扁圆形或接近梭形(颈部多见)，被膜完整、清晰，外形十分规则，淋巴结门部微凹或平坦，其余部分隆起似“小肾形”如果发现淋巴结呈球形、近球形，淋巴结局部膨隆或不规则，即使测值<1cm，均提示淋巴结肿大或异常。

㈢内部回声正常淋巴结在充分放大的条件下，多数可区分皮质和髓质。

皮质位于周围呈均与的低回声；髓质在中央(纵切面)，或与门部连成一片呈稍强回声(由于髓质存在着较多脂肪组织，回声较强)，似肾样回声，门部也可位于淋巴结的一端并和中央髓质回声相连。

正常淋巴结皮质较薄，整个围绕或大部分包绕髓质，老年人显示得格外清楚，呈“C”形低回声。

部分正常淋巴结的髓质显示不清(占17%)，可能与淋巴结体积过小、位置过深或过浅以及超声分辨力等因素有关。

据报道约有4%——6%的正常淋巴结难以显示门部，此时，利用CDFI或CDE通过显示门部和髓质血管，有助于二维超声对髓质和门部的辨认。

㈣彩色和频谱多普勒表现目前，大多数正常淋巴结显示有血流信号，彩色血流检出率为80%——89%。

这与彩色多普勒一起的灵敏度和检查技术有关。

血流信号通常闪烁出现于髓质和门部，CDFI表现为红色和蓝色的细点状或细线条状，CDE常使门部至髓质的血管显示得更加清晰和连续。

频谱多普勒测量动脉平均最大流速(Vmax)约8.4±3.6cm/s，阻力指数(RI)0.57±0.10。

六淋巴结超声报告书写要求要求明确描述淋巴结的位置、数目、大小(常记录最大一个直径)、纵横比、内部回声、皮髓质情况、淋巴门存在与否和血流情况。

必要时可做出符合恶性(良性)淋巴结声像图的提示。

七淋巴结常见疾病超声诊断㈠淋巴结反应性增生1.临床表现淋巴结是机体重要的免疫器官。

各种损伤和刺激常引起淋巴结内的淋巴细胞和组织细胞反应性增生，使淋巴结肿大，称为淋巴结反应性增生。

其原因很多，包括细菌、病毒、毒物、代谢的毒物产物、变性的组织成分及异物等，都可成为抗原或致敏刺激淋巴组织引起反应。

淋巴结肿大的程度不等，有时可达10cm。

2.超声表现⑴淋巴结增大，呈单发或多发，多发反应性增生的淋巴结在成人很少发生融合，但在儿童常有融合倾向。

⑵外形呈规则的卵圆形或长卵圆形，L/S>2者多数，被膜完整清晰，髓质回声增宽，皮质回声变薄，呈均匀的“C”形低回声结构围绕髓质；CDFI显示髓质血流信号显著增多，给人以髓质增宽，皮质回声变薄的映像，细小的动脉自门部向髓质内延伸并发出树枝状分支或羽毛状细支，也可沿门部边缘走行，向髓质内平行发出半羽状细支，分支血管均指向较薄的皮质。

⑶频谱多普勒显示最大血流速度比正常淋巴结平均增加1倍，平均Vmax=(16.0±8.0)cm/s，阻力指数无显著改变RI=0.63±0.110质较薄、CDFI显示门型血流，均提示反应性（良性）淋巴结肿大声像图。

3.临床评价及注意事项良性反应性增生的淋巴结肿大非常多见，尽管淋巴结随着感染的控制可以好转和恢复也不应统称为“淋巴结炎”更不可称为淋巴腺炎。

肿大的淋巴结无论肉眼观察和超声下都容易与淋巴结肿瘤混淆，但其治疗和预后差别很大，应注意鉴别：病史的参考作用，良性反应性增生病变往往有特定的病史，有时鉴别良/恶性起很重要的作用。

例如淋巴结时大时小，先发热后淋巴结肿大，近期有病毒感染，疫苗注射史，附近有慢性感染灶，脱屑性皮肤病等。

而淋巴瘤则淋巴结进性增大。

先肿大后低热，无明确原因的无痛性淋巴结肿大。

㈡恶性淋巴结肿大1. 临床表现恶性淋巴瘤所致淋巴结肿大相当多见，主要有转移癌和恶性淋巴瘤(何杰金淋巴瘤和非何杰金淋巴瘤)两大类。

它们的病理组织学由于肿瘤细胞不同程度的增殖、浸润和破坏，淋巴结的组织机构和血液供应与淋巴结反应性增生有重大区别。

2.超声表现二维灰阶超声：(1)单发或多发性淋巴结肿大，后者淋巴结断面可呈蜂窝状或串珠状，并可相互融合。

(2)外形特点：呈圆(球)形，近圆(球)形通常L/S<1.5-2.0也可呈不规则形，被膜可有局限性隆起。

淋巴结癌转移。

其外形常较淋巴瘤更加不规则。

(3)内部回声异常：①皮质向心性或非对称性增宽、增厚，皮质也可局部增厚，厚薄不一，向外隆起，总之，皮质的“C”形征明显变化或消失。

②髓质或中央回声区变窄、变细、偏心、变形，以致完全消失(此时，利用CDFI有助于进一步确定有无髓质形态改变或消失)。

③转移癌内部回声相对增强且不均匀，有时可见微小钙化所致多数细点状强回声，后者具有特征性，多见于甲状腺癌并转移，淋巴结内小片不规则低回声区可由液化性坏死引起，此征少见；④淋巴瘤的肿大淋巴结回声较低，也较均匀。

以往用5MHz超声检查可能，酷似囊肿，但其质地很硬(加压扫查)与真性囊肿不同、淋巴瘤肿大淋巴结在充分化疗、放疗后如果得到部分或完全缓解，淋巴结的上述外形和内部回声异常可能部分或完全恢复正常。

⑤彩色多普勒超声：(1)CDFI常有明显的血流异常表现。

恶性淋巴结肿大，至少可见以下几种血流类型：①淋巴结内无血流管型；②结内血管移位性；③中央血管紊乱性；④周边血管性。

周边血管型可由于瘤细胞广泛浸润皮质，髓质被挤压至门部，也可似滋养血管围绕被膜且分成若干分支穿入淋巴结，后者已由血管微泡超声造影证实。

频谱多普勒示血流速度增加史为显著，最大血流速度转移癌与恶性淋巴瘤分别为(19.3±12.3)cm/s和(21.7±10.3)cm/s，RI分别为(0.76±0.17)和(0.66±0.12)。

高速和相对低阻的血流信号，看来似淋巴瘤特征。

腋窝淋巴结RI≥0.7有利于乳腺癌转移的诊断。

3.诊断标准(1)临床有相应原发疾病病史；(2)单发或多发性淋巴结肿大，融合倾向，L/S减小，正常结构消失；(3)明显的血流异常表现。

4.临床评价及注意事项值得注意的是乳腺癌转移其腋窝淋巴结未必肿大，根据一组756例组织学统计，淋巴结最大径0.4-4.5cm，平均仅1.1cm，说明淋巴结外形和回声的异常改变比其大小改变更重要，此外，个别乳腺癌并未发现癌细胞转移，其腋窝淋巴结肿大却有反应增生性的声像和CDFI表现特点。

其原因有待进一步讨论。