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手术记录麻醉方式、麻醉医生、上台护士、手术助手栏不可空缺体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、心率等栏不可空缺
血压应包含两个值
血压高值不应低于低值
入院志初步诊断必须填写
病人姓名必须填写
病人性别必须填写
病人出生日期须填写
病人入院科室应该填写
病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病历号等）
女性应填写月经史
体温不可超过43
年龄不可超过150
过敏史必须填写（没有填无）
人体各个重要脏器疾病史不可缺
个人史出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好。

职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史应填写完整
病程记录必须书写日期
现病史与主诉应该相符
男性不可填写女性病
入院志完成时入院诊断不可空缺
病历完成时主诉不可为空
病历完成时诊断不能为空
病历完成时现病史不能为空
病程记录应包含鉴别诊断与依据
病程记录应包含检查项目
抗生素应包含剂量用法
知情同意书应有知情人签字
使用自费项目应有患者签署意见并签名
选择或放弃抢救措施应有法定代理人，近亲属签署意见
有会诊时病程记录中记录会诊意见、执行情况
输血、血制品使用：（1）有知情同意书。

（2）有输血前检查，急诊术前需留标本送检。

（3）当天的病程录中应记录，内容包括输血指征，种类，量，有无输血反应。

术后48小时内，主刀必须查房一次
手术记录中应含内置物无记录，产品合格证、编号标识
手术病例术前完成常规的检查有：肝功、肾功、出凝血时间、HBSAG、血常规、尿常规、血型、心电图、胸片等
诊断按照ICD——10标准书写
会诊记录应包含日期。

会诊记录会诊意见不能为空
会诊应有申请会诊记录
麻醉记录应当包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等出院时间不能早于入院时间
交接班记录日期及接班日期不能为空
住院志住院志
病人入科24小
时内
*住院志上级医生审签
病人入科48小
时内
*最后诊断
病人入科72小
时内
*最后诊断上级医生审签病人入科96小时内
首次病程首次病程记录
病人入科8小
时内
上级医生首次查房记
录
病人入科48小
时内
日常病程病情稳定病程记录
病人住院每72
小时内
慢性病病情稳定病程
记录
病人住院每120
小时内
*上级医师日常查房记
录
病人住院每120
小时内
病重病程记录
医嘱下达每48
小时内
*病重病人上级医师查
房记录
医嘱下达每72
小时内
病危病程记录
医嘱下达每24
小时内
*病危病人上级医师查
房记录
医嘱下达每24
小时内
转科记录转入记录医嘱下达24小时内
医嘱下达24小时内
交班记录接班记录医嘱下达24小时内
接班后24小时内
阶段小结入科后每720小时内
抢救记录抢救结束后6小时内
*抢救记录上级医生审签抢救结束后24小时内
手术病程手术记录
每次术后24小
时内
术后当日记录
每次术后24小
时内
术后次日记录
每次术后48小
时内
术后第3日记录
每次术后72小
时内
术后第4日记录
每次术后96小
时内
*术后上级医师查房记录每次术后72小时内
离院记录死亡记录
死亡后24小时
内
*死亡记录上级医生审
签
死亡后24小时
内
*死亡讨论记录
死亡后168小
时内
出院记录
出院后24小时
内
*记录上级医生审签
出院后24小时
内
要亲属成员的健康状况。

6、体格检查：项目齐全；要求全面、系统地进行记录；有专科或重点检查。

特别对诊断有关的阳性体征和阴性体征要有记录。

7、入院记录必须有上级医师（包括住院总医师以上）检查修改，签名。

首次上级医师（主治医师以上）查房发现入院记录与查房内容有差异，主治医师应在入院记录中修正并签名。

8、入院诊断：（1）主要诊断（病因、解剖、病
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