经肛局部切除术（TEM）
适应证： 适用于距肛缘4～18cm大的、无蒂的腺瘤、
复发性腺瘤、低风险直肠癌（中分化到高分化、没有 淋巴和神经浸润的T1期病变）
经肛局部切除术（TEM）
直肠镜直径4cm，轴长分12cm和20cm两种, 以适应不同部位的病灶
经肛局部切除术（TEM）
切除标本
切除后镜下所见
需要明确的几个概念：
低位直肠癌：暂无统一分界（欧美：上下；日本：上中下） 低位吻合：吻合口位于腹膜返折以下者 超低位吻合：吻合口位于肛提肌水平至肛缘之间
低位吻合
超低位吻合
低位直肠癌术式:
不保肛手术：1、腹会阴联合切除术（APR）
2、柱状经腹会阴切除术（Cylindrical APR）
保肛手术：
成功归于：团结、合作、全方位
汪建平 王磊 中山大学附属第六医院
需要明确的几个概念：
肛缘：臀部分开后手指能触及肛门口的位置
肛缘距离 ≠ 齿状线距离 齿状线距离 ＝肛缘距离－ 1.5cm 左右
需要明确的几个概念：
肛管： 外科学肛管：起自肛提肌至肛缘。全长3～4cm； 解剖学肛管：起自齿状线至肛缘。全长约1～1.5cm，是 外科学肛管的中下部
手术录像
手术优点
与经肛手术相比，该手术具有创伤小，手术操作简单，
直肠病变显露良好等优点，
能完全在直视下完成吻合术，无论多么低位的吻合均可
顺利完成。
常用的几种保肛术式
直肠低位前切除术(LAR or Dixon术) 经腹肛门内括约肌切除术(intersphincteric resection ，ISR) 经腹、经肛拖出与肛管吻合术(Parks or B手术操作难度大，在狭小空间切除缝合，只有很熟练的腹
腔镜操作者经过特殊培训才能胜任此手术，而且培训费用 较高 手术设备价格昂贵，不利于在普通医院推广
新辅助治疗在低位直肠癌的作用
肿瘤降期
增加保肛机会,提高保肛率 减少手术时肿瘤细胞的播散, 预防转移 降低局部复发率
总结：
低位直肠癌手术方式选择： 直肠切除后如提肛肌上残留直肠>2cm,首选Dixon术式 残留直肠<2cm,选用双吻合器试行吻合,成功率高 残留直肠过短，低位吻合有困难时，可选作Parks结肠 肛管吻合术或改良Bacon手术。 对距肛缘5cm以下的直肠癌采用内括约肌切除术 对于早期直肠癌（T1-2N0M0）及间质瘤，可考虑行 TEM或经骶后入路术式。 对T3N0和TxN1～2期直肠癌，联合术前新辅助治疗可提 高保肛率，并降低局部复发率。
经腹完成TME,直肠游离至肛提肌平面 经肛门于括约肌间沟处切开肛管皮肤,分离内括约肌直
至将直肠及内括约肌全部切除 行结肠肛管吻合 肿瘤远端切除长度至少应达1cm，外周4mm 以上。对 低分化腺癌或肿瘤侵及肛提肌者不宜采用ISR
常用的几种保肛术式
直肠低位前切除术(LAR or Dixon术) 经腹肛门内括约肌切除术(intersphincteric resection ，ISR) 经腹、经肛拖出与肛管吻合术(Parks or Bacon 术) 经骶后入路术式 经肛局部切除术
游离肠系膜下动脉
游离侧腹膜
游离骶前
移除标本
完成吻合
手术要点：
完成全直肠系膜切除( TME)充分游离直肠至肛提肌平
面后 用残端闭合器封闭远侧直肠拟切除线,经腹切除癌肿 再用环形吻合器行直肠与近端结肠的对端吻合
常用的几种保肛术式
直肠低位前切除术(LAR or Dixon术) 经腹肛门内括约肌切除术(简称内括约肌切除，ISR) 经腹、经肛拖出与肛管吻合术(Parks or Bacon 术) 经骶后入路术式 经肛局部切除术
常用的几种保肛术式
直肠低位前切除术(LAR or Dixon术) 经括约肌间切除术(intersphincteric resection ，ISR) 经腹、经肛拖出与肛管吻合术(Parks or Bacon 术) 经骶后入路术式 经肛局部切除术
直肠低位前切除术（LAR or Dixon术）
③ ③ ② ①
肛门外括约肌
（浅部） （皮下部）
肌间沟 (Hilton line)
2010.10
① 全 ISR ② 次全 ISR
③ 部分 ISR
(1) 沿括约肌间沟切开
(3) 标本切除后
全内括约肌 切除步骤
充分冲洗
(2) 缝线关闭肿瘤远端
避免肿瘤细 胞脱落
(4) 结肠肛管吻合
手术录像
2010.10
手术要点：
保存括约肌手术（Dixon术） 经括约肌间切除术(ISR)
低位前切除
提肛肌
经括约肌间切除
超低位前切除 肛门外括约肌
( 深部 )
齿状线
( 浅部 )
齿状线
( 皮下部 )
肛门内括约肌
2010.10
括约肌肌间沟
经括约肌间切除术(ISR)
经腹部的操作 经肛门的操作
Urinar y bladder
肛提肌 肛门侧的切开线 （深部）
Parks手术录像
经腹手术部分同ISR。 经肛门手术部分
手术要点：
经腹腔完成TME直肠癌切除 经肛门剥离并环形切除齿状线以上全部残留直肠黏膜 经肛门行结肠肛管吻合 适用于肿瘤切除后肛提肌以上残留直肠不足2cm、难
以完成盆腔内低位吻合、肿瘤分化较好的病例
常用的几种保肛术式
直肠低位前切除术(LAR or Dixon术) 经腹肛门内括约肌切除术(intersphincteric resection ，ISR) 经腹、经肛拖出与肛管吻合术(Parks or Bacon 术) 经骶后入路术式 经肛局部切除术
TEM的优点
能达到直肠中上段部位 视野暴露清晰，组织结构辨认准确 切缘暴露良好，直肠壁的止血缝合精确，能避免由于重叠
缝合引起的肠腔狭窄 肿块完整切除不破碎，避免了肿瘤的污染，更有利于病理 的准确分析 TEM避免了大手术引起的并发症和腹部伤口，术后无痛， 活动不受限，恢复快。
TEM的缺点
经腹手术方式：

直肠低位前切除术(LAR or Dixon术) Parks术 或 Bacon术 经括约肌间切除术（intersphincteric resection , ISR ）
经肛局部切除术 经骶后入路切除术 Mason手术
低位直肠癌保肛手术适应证
肿瘤下缘距齿线＞2cm 病理为高中分化 未侵及肛门括约肌及肛提肌 低分化直肠癌应严格掌握适应症