居家环境安全评估量表
居家基本资料:
居住地点市（州）县（区）街社区号住宅类型：
屋龄：年 5.12地震影响程度：全倒半倒无影响其他
65岁或以上：位
家中是否有行动不便的
人: 无有
居住情形：三代同堂二代同堂独居其他
自觉居家环境安全：____ 没感觉 _____ 不好____ 普通____ 良好
曾经在家中跌倒过的案例（原因）：无__________ 有________________________________________
注：
1•资料来源于台湾国民健康局，仅用于居家环境评估；
2. 上述量表中各项后面都有相应的分值，将各项分值相加，得分总值越大，说明居家环境约安全，反之则表明居家环境越需要改进；
3. 上述各项评估指标中，凡是得分在2分以下的均为需要改进选项。