健康评估信息调查表
一、基本信息：* 注：为多选，○为单选
职业○公司职员○技术人员○机管干部○医疗人员○金融行业
○农民○工人○教师○家务待业○离退休人员○其他
婚姻状况○未婚○已婚○离异○丧偶
文化程度○小学○中学○大专○本科○本科以上
—
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通讯地址]
慢性支气管炎肺气肿哮喘高血压脑出血脑血栓冠心病肺心病
1型糖尿病2型糖尿病乳腺增生乳腺癌前列腺癌先天性心脏病}
高血压性心脏病
其他
○稍微疲劳○很疲劳○非常疲劳
您在过去的一段时间感觉疲劳吗|
○无疲劳
同一年前相比，您的体重是○增加○基本不变○下降○不清除
在近一年内，您曾试图减过体重吗○是：
○否
您近半年内测过血压吗○未测过○测过
您近半年内测过血脂吗○未测过○测过
是否经常有颈部、腰部、骨关节疼痛○是○否
○否
是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常…
○是
c.您的家族遗传史：
肥胖高血压1型糖尿病2型糖尿病高血脂冠心病脑卒中脑出血|
脑血栓
亲属（如：父患）;
亲属（如：母患）
]
1.您每日的主副比例：○主食为主○主副食各半○主食为辅○副食为主
2.豆腐和豆制品摄入量：○每天吃○经常吃○偶尔吃○不吃
○每天吃○经常吃○偶尔吃○不吃
)
3.奶和奶制品摄入量：
4.平均每天吃蔬菜：○ <100克○ 100-200克○ 250-350克○≥400克
○≤100克○ 150-200克○≥250克
5.平均每天吃水果：&
○不吃
白酒啤酒果酒其他
左心室肥大是否。