护理文书的作用
5、反映护士的依法执业行为，护士及相关人
员在某个时间地点上为患者提供的护理技术、
服务和实行某种患者安全管理的护理行为。
三 基本要求
书写权限要求
1、由合法执业护士书写，书写完毕应签署全名
2、实习护士、进修护士、试用期护士、未取得护士 资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本 医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名（带 教老师/实习护士），需修改时用红色笔修改并签名 及时间。
呼吸
（1）呼吸用红笔以阿拉伯数字在体温单呼吸栏内 的规定地方交错填写，第一次记录在上方。使用呼 吸机患者的呼吸以R表示，在体温单相应呼吸栏内
30次横线下顶格画R。
呼吸
（2）人工辅助呼吸的患者用蓝笔在35℃ 以 下相应时间格内写上“辅助呼吸”或“停辅 助呼吸”。
血压
（1）单位: 毫米汞柱（mmHg）。 （2）记录方式：收缩压/舒张压。 （3）记录频次：
危/重病人、手术后病人每日至少测量6/4次,根 据病情变化随时测量
高热病人（39 °C 以上）每日至少测量6次体 温,正常后连续测量3天。
一般病人常规每日测量2次体温。
患者外出或请假后的表示方法： • 如病人外出，超过24小时未归，每日在体温单相应
的时间段注“外出”，直至返院。 • 返院时，要测当时的体温、脉搏、呼吸。并画在
体温单填写说明
四、生命体
征绘制栏： 包括体温、 脉搏、呼吸、 疼痛记录区。
体温
（1）40℃－42℃之间的记录： 红色笔在40℃－42℃之间纵向填写：入院、
转入、手术、分娩、出院、死亡，精确到分钟。 转入时间由转入科室填写。
体温
（2）体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温 以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”。
护理文书的作用
2、是评价临床医疗护理质量的依据，评价病 房护理管理质量的依据，评价护士专业能力的 依据。 3、反映患者病情发展和动态变化，反映患者 住院期间的医疗护理过程。
护理文书的作用
4、在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患 者的重要信息，是医疗护理诊断，判断病情变化、
制定医疗护理方案的重要依据。
（3）每小格为0.2℃，按实际测量度数，用 蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相 邻温度用蓝线相连。
（4）体温不升时，可将“不升”二字写在 35 ℃以下 。
（5）物理降温30分钟测量的体温以 “○” 表示，划在物理降温前温度的同一纵 格内，以红虚线与降温前温度相连。
体温测量的频次
新入、手术病人每日4次测量体温，连续三天， 正常改为1 日2 次；
修改要求
4、书写过程中出现错字时，用双横线划在错字
上，保留原记录清楚、可辨，在划线的错字上方 修改，并注明时间，签名。不得采用刮、粘、涂 等方法掩盖或去除原来的字迹（注：上级护理人 员有审查、修改下级护理人员书写的记录的责任， 修改时用红色水笔修改并签名及时间）。
其他
确保医疗病程记录与护理记录的一致性。 因抢救危重患者而未及时书写的记录，相关人员 应当在抢救后6小时及时据实补记。 护理文书使用黑墨水笔书写，电子病历应当按照 规定的内容录入并及时打印、手写签名。
书写文字要求
1、 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期 和时间，日期用年－月－日，时间采用24小 时制，具体到分钟。 2、 书写应当使用中文、医学术语和通用的 外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确， 语句通顺，标点正确。
3、文书中使用的计量单位一律使用中华人 民 共和国法定的计量单位：
米m 、厘米cm 、毫米mm、 微米um、 升L、 毫升ml 、千克kg 、克g、 毫克 mg 、微克ug 、毫米汞柱mmHg
一概念
临床护理文书：指护士在临床护理活
动过程中形成的全部文字、符号、图表等 资料的总和，是护士在观察、评估、判断 患者护理问题，以及解决患者问题而执行 医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。
护理文书包括
体温单 医嘱单
护理记 录单
手术清 点记录
单
二 护理文书的作用
1、根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医 嘱单、护理记录单等属于需要提供患者复印或复制 的范畴，体现护理工作核心制度（《护理工作管理 规范》），护理文书管理相关制度（《临床护理文 书规范》）和《临床护理技术规范》的具体实施， 是重要的法定资料。
日期
一般项 目栏
住院 天数
手术 天数
日期
①住院第一日填写格式为---年---月---日
②（例如：2007-05-01)
③其余6天，只填写日期填写 -----日
④遇到新的月份和新加页填写 （03-26）
月-----日
⑤遇到新的年度，写年----月-----日
手术天数
手术病人当日用红笔在40℃-42℃相应 时间栏内填写手术（不写时间），手术 次日开始记数，连续填写7日。如在14 日内患者行第二次手术，则将第1次手 术天数作为分母，第二次手术天数作为 分子填写，直到二次手术的第十四天止。
存在问题
客观 真实 准确 及时 规范
完整性？ 真实性？ 准确性？ 及时性？
书写的具体要求
体温单 医嘱单 护理评估单 护理记录单
一般项目栏
生命体征绘 制栏
特殊项目栏
体温单填写
一、数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表 述，不书写计量单位。
二、楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科 别、床号、入院日期、住院病历号，均使用 正楷字体书写。
出量（尿量）
（1）单位：毫升（ml）或次/日。 （2）包括尿量、呕吐量、大便、各种引流液等
体温单最近的时间段内。 • 外出前与返院后测得的体温、脉搏、呼吸不连线。
脉搏
（1）脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/ 分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示。
（2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色 笔在体温符号外划“○”。
Hale Waihona Puke 搏（3）脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率， 二者之间用红直线填满。 （4）起博心率用“H”表示。
① 新入院患者及时测量血压并记录，常规每周测量并 记录一次。
② 余根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压 需标注。
③ 栏目内每日可记录两次，若测量两次以上可记录在 护理记录单
特殊项目栏
入量
（1）单位：毫升（ml）。 （2）记录频次：将24小时总入量记录在相应日期 栏内,每隔24小时填写1次。不足24小时按实际时 间记录。