开展消毒与灭菌效果检测，结果不合格有整改记录
有消毒、灭菌工作记录
注射室
室内设流动水洗手池，洗手液、干手设施（用品），速干手消毒剂等
无干手设施
医务人员每次操作前后严格洗手或者手消毒
手卫生依从性较差较普遍
接触皮肤、粘膜的器械一人一用一消毒
进入人体组织或无菌器官的医疗用品一人一用一灭菌
配药、皮试、胰岛素注射严格执行注射器“一人一针一管一用”
7
有医疗废物暂存间，暂存间有防鼠、排风设施，远离治疗区域，设置符合要求。
暂存间，离治疗区未达到20米。
8
医院建有污水处理站，每年开展污水排放达标检测，污水排放符合要国家标准。
9
带有传染病房的综合医疗机构，应将传染病房污水与非传染病房污水分开。传染病房的污水、粪便经消毒后方可与其他污水合并处理。
10
医疗机构每年开展一次消毒效果检测，检测结果符合要求
感染性
疾病科
（含结核病科）
/分诊点
标识明确，相对独立，通风良好
建筑布局合理，清洁区、潜在污染区、污染区分区清楚
功能间设置齐全
进入人体组织或无菌器官的医疗用品一人一用一灭菌
接触皮肤、粘膜的器械一人一用一消毒
配备必要的个人防护用品
对传染病病人、疑似传染病病人采取消毒隔离措施
使用的消毒产品符合国家有关规定
11
医疗机构所使用消毒剂、灭菌剂有卫生批件。
消毒剂、灭菌剂批件等资料及检测报告，未按要求归档
12
传染病报告、登记详实，预检分诊、传染病门诊符合传染病管理要求。
13
医疗机构无未经批准擅自医疗广告行为，医疗广告无夸大疗效等内容。
14
临床用血符合要求，无非法采供血行为。
15
有候诊室的，需办理卫生许可证、管理人员健康证、有公示栏、制度牌、卫生检测、档案等。
2.各楼层及医院大门口，均发现有烟头。
3.各楼层公用卫生间，清洁工用具放置零乱。
2015消毒隔离检查表
项目
检查内容
检查结果
消毒隔离管理
设置消毒管理组织
制定消毒隔离管理制度
定期开展消毒与灭菌效果监测
对医疗卫生人员开展消毒隔离技术培训
儿保科未开展消毒隔离技术培训
开展消毒产品进货检查验收和使用管理
药库验收产品时，未收集完整资料
医院创卫检查存在的问题
序号
检查标准
存在的问题
1
持有有效的《医疗机构执业许可证》。
2
医疗机构诊疗科目未超出许可范围。
3
医护人员执证上岗，并按执业注册地址、类别执业。
4
按要求公示：许可证、医护人员资质、收费项目及标准等。
5
医疗废物集中处置，有合同、交接记录，有专人负责管理医疗废物、污水。
6
医疗废物分类分装，记录详实，收集、运送、贮存、处置符合要求。
多剂量用时，保证“一人一针一管一用”，严禁使用过的针头及注射器再次抽取药液
抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体，注明开启日期和时间，放置时间
超过2小时后不得使用
灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不超过24小时
有消毒、灭菌工作记录
使用的消毒产品符合国家有关规定
开展消毒与灭菌效ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ检测，结果不合格有整改记录
16
档案齐备：有许可资料，组织管理文件，人员资质，制度，预案，检测报告，消毒记录、医废处置记录、传染病管理记录，消毒剂批件等。
医疗废物暂存间，盛装容器的消毒记录不全（不规范）。
17
有放射诊疗项目的需办理放射诊疗许可证，制度及警示标识上墙，有防护设备，人员、设备、场所检测报告完整。
18
健康教育工作
1.健康教育专栏设置：在门诊病人流量大的区域，设置的健康教育专栏数未达到标准（每季度5块，目前只有1块）