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心衰液体管理过程中的注意事项
5.难治性心衰患者严格控制液体入量：24 小时总入量宜控制在<1500ml，尿量 >1500ml。 24小时补液量宜控制在 <800ml，尿量>补液量+800ml。每日出 入量应依据临床和床旁胸片所示肺水肿 的程度而定，间质性肺水肿应负500－ 1000ml，肺泡性肺水肿应负1000－ 1500ml，极度肺泡性肺水肿（大白肺） 时24小时负平衡1500－2000ml。
3.急性心力衰竭-重度容量负荷过度加或不加 灌注不足（湿重）
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心力衰竭全程管理
美国心力衰竭指南主要针对慢性稳定期心 力衰竭--无容量负荷过度（干重） 1.我们目前依然在关注容量负荷过度甚至重度 容量负荷过度加或不加灌注不足-失代偿期 心力衰竭 2.造成这种局面的深层原因-我们还需努力！
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心衰的症状
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心衰液体管理过程中的注意事项
6.利尿剂的剂量应当根据病人的每天记 录的尿量和体重加以调整，如体重增 加超过0.5kg/d，则可能要增加利尿剂 的剂量，特别是在1－3天内体重增加 2kg，则要问病人是否喝水过多？或尿 量减少？而分别加以处理。
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心衰液体管理过程中的注意事项
7.利尿治疗的目标是消除体液潴留的症 状和体征（颈静脉怒张、肺部罗音和 周围水肿消失）。
最好用泵。
2.密切监测尿量、体重、血钾等电解 质、还要注意酸碱及渗透压的平衡 。
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心衰液体管理过程中的注意事项
3.负平衡管理：应用强效排钠利尿剂 时不要过严控制钠盐摄入，过分严 格控制钠盐，可导致低钠血症；更 难纠正。
4.称体重：早餐前、穿相同的衣服、 排空二便，通常使体重每日下降 0.5-1kg左右；
心力衰竭患者管理 现状之液体管理
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心力衰竭全程管理
目前心力衰竭管理重心-治疗还是管理
1.慢性稳定期心力衰竭？ 2.慢性失代偿心力衰竭？ 3.急性心力衰竭？
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心力衰竭全程管理
目前心力衰竭管理重心鉴别：液体管理（ 容量负荷管理）
1.慢性稳定期心力衰竭-无容量负荷过度（干 重）
2.慢性失代偿心力衰竭-轻度容量负荷过度（ 不好确定但非常关键）
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限钠
心衰患者的潴钠能力明显增强，限钠摄入 很重要
要避免成品食物，因这种食物含钠量较高
钠盐摄入: 轻度心衰2～3 g/d
中-重度心衰患者应＜2 g/d
慎用盐代用品 (尤其肾功不全者)，因常 富含钾盐，可致高血钾症
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出现低钠血症时
缺钠性低钠血症发生于大量利尿后，属容量 减少性低钠血症，患者可有体位性低血压，尿 少而比重高，治疗应予补充钠盐。
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长期维持, 监测体重
一旦病情控制（肺部啰音消失、水肿消 退、体重稳定）, 即以最小有效量长期 维持。
最终出现利尿剂抵抗
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利尿剂抵抗时
常伴有心衰症状恶化
对策为: 呋塞米静脉注射40 mg，继以持续 静脉滴注（10～40 mg/h）
2种或2种以上利尿剂联合使用，或短期应 用小剂量的增加肾血流的药物如多巴胺100～ 250μg/min
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心衰液体管理过程中的注意事项
1.滴速：严格掌握“心衰病人输液不 能快”这一重要原则，心脏病人2030滴/min，而严重心衰病人：成人 ≤20滴/min，婴幼儿≤10滴/min；
所有心衰患者，有液体潴留的证据或原 先有过液体潴留者，均应给予利尿剂，且 应在出现水钠潴留的早期应用。
ＮＹＨＡ心功能Ⅰ级患者一般不需应用 利尿剂。
应用利尿剂后心力衰竭症状得到控制 , 临床状态稳定 ,亦不能将利尿剂作为单一 治疗。
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利尿剂的选 择
仅有轻 度液体a 潴留而18
（一） 用量不足 液体潴留，降低ACEⅠ反应； 增加使用β-受体阻滞剂的危险
稀释性低钠血症又称难治性水肿，见于心衰 进行性恶化者，此时钠、水有潴留，而水潴留 多于钠潴留，故称高容量性低钠血症，患者尿 少而比重低，治疗应严格限制入水量，并按利 尿剂抵抗处理。
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心力衰竭的药物治疗： 标准治疗的药物 利尿剂 ACEⅠ／ARB β-受体阻滞剂 洋地黄制剂（重要辅助）
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利尿剂的适应证
+ 血管扩张剂 正性肌力药
- 快速扩容 + 血流动力学监测下补充血容
量，正性肌力药或去甲肾
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对利尿剂的反应
取决于药物浓度和进入尿液的时间
轻度心衰对小剂量利尿剂即可反应好，因其从肠道 吸收快，到达肾小管的速度也快
随心衰加重(肠管水肿/小肠低灌注)，药物吸收延迟， 且肾血流和肾功减低，药物转运受损---需加大利尿剂 剂量
左心衰竭：肺循环淤血：进行性劳力性呼吸困
难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸急性肺 水肿
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心衰的症状
右心衰竭：体循环淤血，腹胀纳差，恶心呕ห้องสมุดไป่ตู้，
颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性，肝脏肿大， 水肿,胸水、腹水,紫绀。
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液体潴留的评估
症状：劳力性呼吸困难，端坐呼吸，夜间 阵发性呼吸困难，心慌心悸，尿量减少，腹 胀
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记24h出入量 正常成人每日水的出入量平衡量
来源 量（ml)
饮水或饮料 食物 内生水
合计
摄入量（ml)
1200 1000 300
2500
排除器官
排出量（ml)
肾脏（尿） 皮肤（蒸发） 肺（呼吸） 大肠（粪便） 合计
1500 350 500 150 2500
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监测体重
每日测定体重以早期发现液体潴留； 如在3天内体重突然增加2 kg以上， 应考虑患者已有钠、水潴留(可为隐性 水肿) , 需加大利尿剂剂量。
（二）不恰当的大剂量 血容量不足 低血压 肾功能不全
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出现低血压时
无液体潴留,且有氮质血症(利尿剂过量 、血容量减少)----应减少利尿剂剂量
有持续液体潴留 (心衰恶化:终末器官 灌注不足)-----应继续利尿
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收缩压 >100 85－100
<85 <85
慢性心衰急性加重期
肺淤血 静脉用药 + 呋塞米 血管扩张剂
查体：体重增加（短时间内体重增加是液 体潴留的可靠指标），颈静脉怒张（最可靠 的容量超载体征），双下肢或全身水肿，腹 水胸水。
辅助检查：肺部啰音，胸片提示肺淤血、
肺水肿，心界扩大，BNP升高。
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准确记录出入量
1、护士
2、患者
3、家属
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量具及量表
1、量杯 2、注食器 3、食品电子称 4、弹簧秤 5、量表