2016等级医院评审院感应知应会知识目录1.医院感染管理制度2.医院感染管理基本知识3.医院感染暴发处理机制与流程4.多重耐药菌（MDRO）的预防控制措施5.我院前五位医院感染病原微生物名称及耐药率6.手术部位感染预防控制措施7.呼吸机相关性肺炎（V AP）预防控制措施8.导管相关血流感染预防控制措施9.导尿管相关尿路感染预防控制措施10.抗菌药物合理使用部分知识点汇编——见小册子医院感染管理制度1、建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染管理科、临床科室医院感染管理小组），认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》、《医院感染管理办法》及《消毒技术规范》等有关规定，并认真履行各项职责。

制定与完善医院感染突发事件的应急预案。

2、根据有关法律法规制定医院感染的预防、控制、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作制度。

3、制定和实施医院感染管理的报告、监督、持续质量改进制度，并将医院感染管理纳入医院综合质量管理与考核的重要内容。

4、加强消毒隔离工作，加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。

5、医院成立合理使用抗菌药物专家小组，指导医院感染管理科协同相关科室监督、执行《抗菌药物临床应用指导原则》，制定和完善医院抗菌药物临床合理应用实施细则，实行抗菌药物分级使用。

开展抗菌药物的监控和预警机制，对不合理使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。

6、定期对一次性药品和医用器械进行检查，包括生产日期、有效期，许可证等。

制定医院外来器械的管理制度。

7、按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构废物管理办法》、《医疗废物的分类》的规定对医疗废物进行有效管理，制定医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。

8、建立医院感染管理培训宣教制度，定期对医院职工和新职工进行医院感染预防控制和职业防护的宣传教育与培训。

医院感染管理基本知识一、我院医院感染控制组织（三级网络）1、医院感染管理委员会；2、医院感染管理科；3、临床科室医院感染管理小组。

二、医院感染管理基本要求500张病床以上医院的医院感染率要求<10%；Ⅰ类切口感染率<1.5%；医院感染漏报率<10%。

三、医院感染（一）定义医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院获得而于出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。

医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。

（二）诊断标准1、无明确潜伏期的感染：——入院48小时后发生的感染属于医院感染。

2、有明确潜伏期的感染：——自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染属于医院感染。

3、下列情况也属于医院感染（1）本次感染直接与上次住院有关。

（2）在原有感染基础上出现的其它部位新的感染（除外脓毒血症迁徙灶），或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的混合感染）的感染。

（3）新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。

（4）由于诊疗操作激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。

（5）医务人员在医院工作期间获得的感染。

4、下列情况不属于医院感染（1）皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。

（2）由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。

（3）新生儿经胎盘获得（出生后48小时内发病）的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。

（4）患者原有的慢性感染在医院内急性发作。

（三）医院感染分类---按病原体来源分为两类：1、外源性感染（又称交叉感染）：病原体来自其他病人、病原携带者、环境。

主要预防措施为消毒、灭菌、隔离、无菌操作。

2、内源性感染（又称自身感染）：病原体来自病人体内或体表的正常菌群或条件致病菌。

主要预防措施为加强抗菌药物的管理与合理应用。

四、消毒灭菌（一）原则：1、进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；2、接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；3、各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。

（二）灭菌程序：清洗——消毒——干燥——器械检查与保养——包装——灭菌（三）医疗器械分类：1、高度危险性物品：穿透皮肤或粘膜而进入无菌组织或器官内的器材。

2、中度危险性物品：仅和皮肤粘膜相接触，而不进入无菌组织内的器材。

3、低度危险性物品：仅直接或间接地与健康无损的皮肤粘膜接触的器材。

（四）消毒灭菌方法：1、高度危险性：手术器械和用品、心导管、移植物、输液输血器材、注射器、针头、导尿管、活检钳等。

严格灭菌，首选压力蒸汽灭菌，不耐高压的物品可选用环氧乙烷或高效灭菌剂。

灭菌过程中、灭菌后应做好效果监测。

2、中度危险性：呼吸机管道、麻醉机管道、胃肠及支气管内窥镜、体温计、口罩、便器、餐具等。

灭菌或高水平的消毒处理，如2%戊二醛、含氯消毒剂消毒灭菌，便器、卫生洁具等用酒精、碘伏等中效消毒剂即可。

3、低度危险性：血压计袖带、压脉带、听诊器、床头柜、床单等。

按时清洗干净，用低效消毒方法即可，在明显被污染的情况下才需要高水平消毒。

五、标准预防（一）定义认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。

（二）基本特点1、防止血源性和非血源性疾病的传播；2、强调双向防护，防止疾病从病人传至医护人员及从医护人员传至病人；3、根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，空气隔离（黄色隔离标志）、飞沫隔离（粉色）和接触隔离（蓝色）。

（三）基本措施：洗手、手套、帽子、口罩、护目镜和防护面罩、隔离衣与防护服、鞋套、锐器立即放入锐器盒中等。

六、手卫生（一）洗手原则1、当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手。

2、手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。

（二）洗手指征1、直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时2、接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后3、穿脱隔离衣前后，戴口罩、帽子前后，摘手套后；4、接触患者周围环境及物品后5、进行无菌操作，接触清洁、无菌物品之前6、处理药物或配餐前。

（三）洗手方法1、普通洗手方法（普通皂液+流动水）：参照六步洗手法。

如水龙头为接触式，用纸巾、小毛巾或用肘关闭水龙头。

2、速干手消毒剂使用方法：取适量的快速手消毒剂于掌心,按照洗手揉搓的步骤进行揉搓。

医院感染暴发处理机制与流程一、定义1、医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。

2、疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。

二、医院感染的常规监测与报告1、出现医院感染散发病例，临床医生24小时内报告到医院感染管理科。

2、检验科微生物组每天对检出的微生物进行分析，如在短期内在同类标本中多次检出同一种病原体，或在同一病区的病例中多次检出同一种病原体，或检出特殊的、重要的、多重耐药的病原体，应及时报告医院感染管理科。

3、医院感染管理科应在常规收集、分析、保存医院感染监测资料的基础上及时发现医院感染暴发流行的相关信息，当发现医院感染暴发流行的迹象时应及时实行有针对性的调查分析，必要时组织专家核实。

三、医院感染流行、暴发的报告1、出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应于12小时内报告主管院长，并通报相关部门。

2、经调查证实出现5例以上疑似医院感染暴发或3例以上医院感染暴发时，医院应当于12小时内向所在地的县级人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。

3、经调查证实出现10例以上的医院感染暴发、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染或可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染时，应当在2小时内向所在地县级人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。

4、确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行报告。

四、应急组织医院感染暴发事件发生后，在医院应急领导小组的统一领导下，由医务科、感染管理科、护理部、检验科、医疗抢救小组、总务科等有关部门组成应急处理小组，负责医院感染暴发应急处理工作的组织管理、指挥和协调。

感染管理科负责提供消毒隔离技术支持，做好疫情控制和调查评估等相关工作；医疗抢救小组负责医疗救治工作和协助调查工作；护理部和感管科负责监管消毒隔离制度的执行落实；检验科负责病原微生物的检测工作以及提供药敏试验结果，指导合理有效的使用抗菌药物；总务科负责安全保卫和维护正常的医疗救治秩序。

五、医院感染暴发流行的调查步骤1. 各部门的职责与分工1.1 临床科室按要求对疑似或确诊医院感染病例留取临床标本，及时送病原学检查和药敏试验，并协助调查。

1.2 检验科微生物组在发生医院感染暴发流行时，承担相关检测工作，注意保存菌种以备进一步检测分析。

1.3 医院感染管理科根据实际情况及时组织有关人员进行初步流行病调查。

2. 初步流行病学调查2.1 描述感染的临床特征：包括感染的临床表现及发生经过、病原体特征。

2.2 描述感染的流行病学特征：包括感染病例的总例数、性别、年龄、首发时间、续发病例发生时间，病室/科室/病区分布，人群分布，可疑感染源、传播途径、易感因素等，判断是否属于医院感染。

2.3 查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。

2.4 相关标本采集：包括临床标本和环境卫生学标本。

妥善保存标本以备复查，明确病原学诊断。

3. 处理原则3.1制定和组织落实有效的控制措施；临床科室采取积极措施救治病人，减少病率。

进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收新病人。

3.2 根据调查、分析的结果，针对可能的感染来源、传染途径、易感因素，制定并组织落实有效的消毒隔离措施。

3.3 医护人员应实行标准预防，必要时给予特殊防护。

3.4 密切追踪暴发事件发展动态。

3.5 确诊为传染病的医院感染，按《中华人民共和国传染病防治法》有关规定进行管理。

3.6 分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。

3.7 写出调查报告，总结经验，制定防范措施。

附：温医一院医院感染暴发处理流程多重耐药菌（MDRO）预防控制措施一、MDRO感染病例的报告1. 各科住院病人发现MDRO医院内感染散发病例，应按卫生部《医院感染管理办法》及我院医院感染相应规章制度要求网上填写院感登记表，于24小时内上报医院感染管理科。