表四
中山大学考生体格检查表
（此表请用A4纸双面打印）
(体检医院必须为二级甲等以上医院
)
网上报名号：
报考院系：
报考专业：
姓名性别出生年月日婚否
半脱身帽一照寸
片
文化程度民
族
职业
籍
贯
考生本人通讯处
所在单位名称既往病史
体检医院骑缝章
（以上由考生本人如实填写）
五官科
眼
裸眼
视力右矫正视
力
右矫正度数医师意见（签字）1、眼科
2、耳鼻喉科
3、口腔科
左
左
矫正度数
其他眼病
色觉检
查
彩色图案及编码单颜色识别
红、绿、紫、蓝、黄
耳
听力
右
公尺耳
疾
左
公尺
鼻嗅觉
鼻及鼻窦疾病颜面部咽
喉口腔唇门
齿
其他外科
身长厘米体重公斤皮肤医师意见（签字）
淋巴甲状腺
脊
柱
四肢关节平跖足
其他
说明：此表由考生本人体检时贴好照片交医院。

“既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒严重疾病，
不符合体检标准的，即使已录取、入学，也将被取消入学资格。