即美整形

手术知情通知书

患者姓名性别年龄手术编号

单位住址电话诊断手术名称手术日期

术前须知：

一、在手术前的咨询过程中，患者必须如实向院方叙述以往病史及身体现状，例如精神异常，瘢痕增生体质、心脏病史、糖尿病史、高血压、盆腔炎等疾病不宜手术，若隐瞒病史由此出现异常，本院概不负责。二、美容手术虽医生尽了最大努力，但由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，不一定都能满足各种要求，可能出现不想理或并发症，若出现上述情况，患者需同意接受医师所采取的必要措施，妥善处理。按医嘱治疗，手术费、医疗费一律不退。

三、当患者作美容手术采用硅橡胶等组织待用品时，可能出现排斥反应，表现为局部红肿，渗液乃至破溃，系患者体质所致，与手术本身无关，医生与患者难以预测，如若发生，患者应及时就医，医生尽快对症施治，患者不能因此无故纠缠。

四、人体的两侧并不完全相同，因此美容外科的手术不可能每个人都完全一样（如双眼皮、双侧乳房、拉皱、下眼袋）。

五、患者应严格遵守医嘱（含口头医嘱）治疗，若发现异常，出现红、肿、热、痛时，及时到医院复查，得到及时处置，延误治疗时间，本人负责。

六、美容手术效果知识较手术前改善，可能达不到患者的预想效果。

七、术后可能出现情况

1.切口感染裂开

2.面部血肿、淤血

3.双侧不对称

4.疤痕增生

5.假体排异反应

6.外形不理想

专科情况：

患者或家属签字：医师签字：