生产经营单位主要负责人安全培训合格证申请表填表源自期：年月日姓名性别
健康状况
政治面貌
民族
职务
技术职称
身份证号
毕业院校
学历
专业类别
所学专业
是否取得
注安师资格
是否取得
评价师资格
工作单位
从事现行业时间
通讯地址（镇、街道）
联系电话
及手机号
主要工作简历（含时间、单位、从事职业及职务）
参加安全生产培训情况
（时间、地
点、内容、
是否结业）
单位意见
（盖章）
年月日
培训机构
审核意见
（盖章）
年月日
注：本表由申请人如实填写，另附2张1寸彩色免冠相片和1张身份证复印件，交安全培训部门办理。