问诊 INQUIRY
特别在某些疾病，或是疾病的早期，机 体还只是处于功能或病理生理改变的阶 段，还缺乏器质性或组织、器官形态学 方面的改变，而患者却可以更早地陈述 某些特殊地感觉，如头晕、乏力、食欲 改变、疼痛、失眠、焦虑等症状。在此 阶段，体格检查、实验室检查、甚至特 殊检查均无阳性发现，问诊所得的的资 料却能更早地作为诊断地依据。
2.血压水平：当时的血压水平 3.无伴随症状： 4.治疗情况：何时开始治疗，服用什么药
物，用药是否规律， 5.治疗效果：血压控制是否理想，调整用
药情况
第23页/共71页
高血压病人问诊
6.易患因素：血脂、血糖和电解质、是否 吸烟； 7.同时还应该了解靶器官功能状态，如是 否患或者检查是否发现心、脑、肾疾患。 8.还应该注意继发高血压的情况，如发病 的年龄、是否有家族遗传史、是否患肾炎 等。
当病人叙述患某病时，应将其主 要征状的特点询问清楚，然后推 测其正确性，病名用引号表示。 问诊时不要有暗示性的话或者形 成思维定势，如“你心绞痛多少 年了”。
第16页/共71页
其他单位转来的病人，介绍的病 历摘要与诊断只能作为参考，仍 需仔细地询问病史，综合分析。
第17页/共71页
对危重病人，问诊应简单扼要， 可先从其知情人获得一部分，其 余则待病人好转后补充。有些时 候需要先行处理，等病情允许后 再问诊，如心脏骤停、严重出血 的患者。
Basic Clinic Skill
问诊 INQUIRY
第1页/共71页
问诊 INQUIRY
问诊是医师通过对患者或有关人员的系 统询问而获取病史资料的过程，又称为 病史采集（history taking）
病史的完整性和准确性对疾病的诊断和 处理有很大的影响，因此问诊是每个临 床医生必须掌握的基本功。
第18页/共71页
问诊应仔细和全面，应有耐心； 可注意引导，但不可操之过急。 避免诱导式提问，以免病人随声 附和，将次要症状当成主要临床 表现。
第19页/共71页
临床遇到病人讲话离题或者一 件简单事情或者经过反复讲述的 情况，这时医生应有耐心，因势 利导，注意引导的方式和方法， 让病人能够接受，同时避免以自 己的主管臆断压制病人的客观真 实感受。
第20页/共71页
也应注意病人提供病史的真实 性，一旦发现与病情不符时，应 反复核实。
第21页/共71页
问诊中应注意时间顺序，因果 关系和逻辑性。问诊一般从主诉 开始，然后逐步深入，有目的、 有层次、有顺序地询问。
第22页/共71页
高血压病人问诊
1.发病时间：发现血压升高的大致时间，怎样 发现血压升高的
第5页/共71页
问诊 INQUIRY
实际上，在临床工作中有相当一部分疾 病的诊断仅是通过问诊即可以基本确定。 如：感冒、支气管炎、心绞痛、消化性 溃疡、癫痫、胆道蛔虫症等。
第6页/共71页
问诊即可作出准确的诊断，如高血压、肺 栓塞、糖尿病、癫痫、硬膜下血肿等；临 床上有些疾病的诊断标准主要靠症状和问 诊，如不稳定性心绞痛，实际上典型心绞 痛发作对于冠心病的诊断是最特异的无创
第9页/共71页
问诊 INQUIRY
采集病史是医生诊治疾病的第一步，其 重要性还在于它是医患沟通，建立良好 医患关系的最重要时机，正确的方法和 良好的问诊技巧，使患者感到医生的亲 切和可信，有信心与医生合作，这对诊 治疾病亦十分重要。
第10页/共71页
问诊得到的临床资料不单用于本次疾病的 诊断、治疗和护理，问诊内容还是一种法 律文书，作为医疗诉讼或者解决医疗纠纷 的依据。
第24页/共71页
对于涉及职业病、伤害等与法律 或者赔偿有关的情况，应注意相关人 员提供病史的真实性、因果关系和时 间顺序，不要不加分析记录在病例上， 有时需要作相应的调查。对关键病史 的真实性表示怀疑又无从查证时，可 以添加引号或者记录叙述人姓名。
第25页/共71页
应尽量回避在病例中出现与责任 相关的内容，如患者近期发生车祸， 本次看病诉因车祸发生心绞痛，医生 不可在病史中写成“车祸后心绞痛3 个月”，稳妥的表述应该是“发作性 胸痛3个月”。
第11页/共71松和谐的环 境以解除患者的不安心情，使患者能平 静、有条理地陈述患病地感觉与经过。 病史采集必须认真学习和掌握。
第12页/共71页
问诊的方法和技巧
1.从礼节性的交谈开始： 2.问诊一般从主诉开始，逐步深入进行 有目的、有层次、有顺序的询问。 3.避免暗示性的提问 4.避免重复提问 5.避免使用有特定意义的医学术语。 6.注意及时核实患者陈述中不确切或有 疑问的情况。
第13页/共71页
问诊不但包括问症状及其相关的 起始、时间、经过，还应该包括 问体征，如胸痛病人应询问痛处 是否有压痛。
第14页/共71页
问诊（inquiry）前应同病人进行 简单的交流，以融洽气氛，取得 病人的信任。医生必须注意仪表， 态度和蔼、耐心和适度。语言通 俗易懂，不用医学术语。
第15页/共71页
第8页/共71页
The medical interview serves three functions: to collect information, to respond to the patient's emotional state, and to educate the patient and influence patient behavior.
第2页/共71页
问诊 INQUIRY
通过问诊所获取的资料对了解疾病的发 生、发展情况，诊治经过，既往健康状 况和曾患疾病的情况对现病的诊断具有 极其重要意义。
第3页/共71页
问诊 INQUIRY
一个具有深厚医学知识和丰富临床经验 的医生，常常通过问诊就能对某些患者 提出准确的诊断。
第4页/共71页
性诊断手段。
第7页/共71页
问诊 INQUIRY
忽视问诊，必然使病史资料残缺不全。 病情了解不够详细确切，往往造成临床 工作中的漏诊或误诊。还会增加其他诊 断的费用，造成治疗延误甚至误治，有 时后果是严重或者不可挽救的。 问诊是体检和各种先进检查无法替代的 对病情复杂而又缺乏典型症状和体征的 病例，深入、细致的问诊就更为重要。