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严重低血糖的预防
糖尿病教育
➢
监测血糖，应注意监测睡前血糖
➢
低血糖反应征兆
➢
胰岛素治疗患者的饮食定时定量、少食多餐
➢
发生低血糖时的自救处理
合理选择使用降糖药物（适应症、个体化、 剂量、与其他药物的相互作用）
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夜间低血糖的预防
常规监测睡前血糖, 如血糖为6.6mmol/L 或以下, 加餐
请分析原因
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案例 2.2
如此2年后的某一次运动后, 患者在没有 任何征兆下昏迷不醒而入急诊室, 测血 糖1.6mmol/L.
怎么没有低血糖症状?
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长期反复低血糖可引起自主 神经功能衰竭
血糖3.6-3.9已经激发机体升糖机制 仅仅一次轻微的低血糖就能引起接下来的
24小时肾上腺素反应减弱 如果在下一个24小时内发生另一次低血糖,
血糖快速下降，即使血糖高于5mmol/L，出现明显交感兴奋症状
无症状性低血糖
➢ 血糖＜2.8mmol/L，而无临床症状者，可直接进入意识障碍状态 ➢ 慢性反复低血糖，如胰岛细胞瘤、年老及儿童、糖尿病病程长者
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大部分的低血糖是未察觉的
DCCT中的低血糖
25%
清醒未察觉
50%
清醒察觉
睡眠未察觉
25%
糖尿病患者低血糖 血糖≤3.9mmol/L
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不同血糖水平的低血糖反应
4.6mmol/L 抑制内源性胰岛素分泌
3.8mmol/L
拮抗激素释放 •胰高血糖素 •肾上腺素
3.2-2.8mmol/L
症状发作 •自发的 •神经低血糖
3.0-2.4mmol/L
•神经生理学 机能障碍 •诱发的反应
2.8mmol/L
那么血糖要降的更低才能引起保护性拮抗 频繁发生的轻微低血糖可增加发生严重低
血糖的危险
Heller SR, Cryer PE. Diabetes. 1991; 40: 223-226
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引起机体对低血糖感知减退的原因 I
既往多次发生低血糖的患者对低血糖的感知差 平时血糖水平较低、血糖控制非常好的人
测血糖以调整静滴速率，使血糖维持在6－10mmol/L ➢ 静推葡萄糖有困难的严重低血糖症,可采用胰高血糖素1mg皮下、肌肉
或静脉注射 ，10－25分钟起效，25分钟无反应不主张再次给药。维持 时间短，1－1.5小时后必须让患者进食或静脉给予葡萄糖，预防再次 低血糖；主要副作用为恶心、呕吐
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低血糖处理－神智不清者
岛素抗体等
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医源性低血糖的发生
胰岛素治疗的1型糖尿病 胰岛素治疗的2型糖尿病 口服药治疗的2型糖尿病（胰岛素促泌
剂） 13
低血糖的处理－神智清醒者
➢ 15－20克快速起效的糖类（2－3片葡萄糖片剂、1杯 果汁或非减肥汽水、4－6块小硬糖等）
➢ 15分钟后复查血糖 ➢ 血糖仍≦3.9mmol/L，再给以15－20克，15分钟再复
神经损害远较非糖尿病患者为多，且损害程度较重 ➢ 严重低血糖时，氨基酸脱氨基形成氨根离子，代谢性
酸消耗增多且乳酸形成减少，使脑内PH值增加，引 起嗜酸性神经元细胞死亡 ➢ 神经缺糖6小时以上将造成永久性脑损害
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低血糖的原因
饮食过少 用药过量/不合理 不按时进食 运动过量/劳动过度 空腹饮酒 其他：如肾上腺皮质功能减退、胰
Cryer PE et al Diabetes Care, 2003, 26 (6): 1902-1912
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糖尿病患者低血糖的定义
2.8 mmol/L? 3.3 mmol/L? 3.9 mmol/L?
ADA低血糖工作组 2005报告
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低血糖的定义
非糖尿病患者低血糖 血糖≤2.8mmol/L
➢ 氢化可的松：如果患者血糖已维持在200 mg/dl的水平一 段时间，但仍神志不清，可考虑静脉输入氢化可的松100 mg，每4小时1次，共12小时，以利患者的恢复。
➢ 甘露醇：经上述处理反映仍不佳或昏迷状态持续时间较长 者，很可能伴有较重的脑水肿，可使用20%甘露醇治疗
➢ 在胰岛B细胞瘤患者静推高糖后降促进胰岛素不适量分泌， 必须继以静滴葡萄糖或进食碳水化合物
认知功能障碍 •无法完成复 杂任务
3.0mmol/L EEG改变发作
<1.5mmol/L ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ重神经低血糖症 •意识水平降低 •惊厥 •昏迷
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低血糖症状
震颤、出汗、焦虑、恶心、 疲劳、头晕、混乱、注 饥饿、虚弱、视物模糊、
潮热、心悸、战栗
意力不集中、定向障碍 昏昏欲睡
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低血糖反应和无症状低血糖
糖尿病患者低血糖反应
即时低血糖的危险几乎超过了糖尿病长期并发症－－ Banting lecture ADA 2007
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低血糖的危害
1型糖尿病患者中至少4%死于严重低血糖 心血管系统 神经系统 其他：眼睛、肾脏 社会活动（学习、就业等） 损害心理健康和家庭关系
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低血糖导致神经缺糖性改变
➢ 低血糖影响大脑能量供应，导致神经缺糖性脑损害 ➢ 糖尿病患者产生低血糖，脑脊液中血糖水平更低，其
低血糖的危害及处理
广州市红十字会医院 骨一科胡淑仪
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案例1
毕女士, 67岁, 2型糖尿病8年,血糖控制 理想.有高血压史6年, 冠心病史1年. 因 为昏迷而入院,经检查发现心肌梗死.
经有关治疗后心电图,心肌酶谱等示明 显改善,但患者仍昏迷不醒, 2日后患者 死亡.
我们忽略了什么?
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一次严重的医源性低血糖或由 此诱发的心血管事件可能会抵 消一生维持血糖在理想范围所 带来的益处.
睡前使用中效胰岛素者, 常规加餐 如白天运动量增加, 睡前点心量增加 尽可能用长效胰岛素替代中效胰岛素 测3AM血糖: 每周一次, 或运动增加, 饮
食减少及用药调整后 预混胰岛素的问题
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案例 2.1
华先生,60岁, 空腹血糖均在5.6mmol/L 以下. 测过血糖后爬山, 运动后回家吃早 餐, 早餐后血糖特别高, 往往超过 16.7mmol/L, 中餐后及晚餐血糖尚可.
查 ➢ 血糖在3.9mmol/L以上，但距离下一次就餐时间在1
小时以上，给予含淀粉和蛋白质的食物 ➢ 一般不主张一开始就食用巧克力块、松饼、蛋糕等 14
低血糖的处理－神智不清者
➢ 静脉推注50％的高糖25g ➢ 15分钟复查血糖 ➢ 血糖仍低于3.9mmol/L，再静推高糖25g，必要时重复，直至患者清醒 ➢ 继以静脉点滴10％葡萄糖液，数分钟后血糖仪测血糖，以后反复多次