患儿院外跌倒不良事件分析
患儿院外跌倒鱼骨图原因分析
患者院外跌倒PDCA循环分析
跌倒
目标
P：计划
D：实施
C：检查
A：处理
S：标准化
跌倒发生率0
1.病人跌倒危险因素评估率100%。
2.陪人跌倒预防知识知晓率100%。
3.完善患者自行离院劝阻书填写，完善病人请销假制度
4加强入院须知宣教，陪人对“自行离院，所有院外后果自负”知晓率100%，宣教完毕入院须知签字，所有项目填写齐全，无漏项
1.护士长带领病区护士学习及考核患者跌倒防范与报告制度、防范措施、意外跌倒应急预案。
2.护士对病人的跌倒风险进行正确评分。
3.加强宣教工作1）高危病人床头悬挂警示标识、重点交班。2）每天加强病陪人预防跌倒的宣教，告知病陪人离开医院或病区须经医师批准并签署告知书，病区外或院外所有事情与医院无关，责任自负
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5、护士长定期检查入院须知签署情况，签署不完善处罚绩效。
护士长定期组织分析讨论会，不断改进工作方法，提高工作质量，杜绝院外跌倒的发生。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.巡视频繁化。
4.损害最低化。
科室：
日期：年月日
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4每日交班查看请假离院人数，对未请假私自离院者电话联系，催促其及时返回，拒不返回者告知院外后果自负。
1.护士长或质控小组按质控标准检查护士对患者跌倒防范措施的落实情况。
2.护士长考核护士对病人的跌倒评分是否准确。
3.护士长检查病陪人跌倒预防知识的掌握情况。
4பைடு நூலகம்护理部、科护士长不定期抽查跌倒防范措施的执行情况。