莱芜市莱城：年龄：性别：□男□女
入院诊断：就诊时间：年月日时分首诊医师：
入院方式：□110□120□外院救护车□自行
入科方式：□步行□扶助□轮椅□平车
入院陪送：□家人□朋友□其他：
生命体征：T:℃P： 次/分 R： 次/分 BP：mmHg
意识状态：□清醒□意识不清瞳孔：左mm右mm对光反射：□有□无
急诊用药：
药物交接：
转运医生：转运护士： 时间：年 月 日 时 分
接收科室：医生：护士：时间：年 月 日 时 分
全身皮肤情况：压疮□无□有大小 部位
管道：□无□尿管□胃管□膀胱造瘘□结肠造瘘□胸腔闭式引流□腹引流
□人工气道□气管切开
静脉输液：□无□有□外周静脉（□头皮针□留置针□其他）（部位： ） □中心静脉 （部位： ）局部情况：□红□肿□无异常
输血：□无□有 血型：其他：
其他：□洗胃□导泻□其他
病历资料：□急诊病历 □辅助检查单□心电图□血气分析□血常规□X线□CT检查□超声检查□其它