（1）特种设备、基坑支护、外脚手架、高大模板支撑体系、悬臂挂篮及造桥机等大型装 配（吊装）设备、盾构掘进机等地下暗挖设备以及其他危险性较大安全设施验收
（2）基槽、地基处理、桩基、预应力、混凝土结构、钢结构、网架、索膜、劲钢（管） 碗、幕墙、逍路％结构层、桥梁墩台、盖梁、索塔、锚碇、桥跨承重结构、管道主体结构、 隧道结构和其他涉及质量安全的分部或子分部验收（含中间验收）
（7）施工或安装前，施工单位负责项目管理的技术人员是否对有关安全施工的技术要求 向施工作业班组、作业人员作出详细说明
（8）是否按规泄进行泄期检査、维修和保养并建立相应的资料档案
（9）是否在规泄时限内向建设行政主管部门或者英他有关部门登记
（10）是否按规定审核安装单位、使用单位的资质证书、安全生产许可证和特种作业人 员的特种作业操作资格证书
（2）桩基础、主体结构主要受力构件钢筋安装和姪浇筑施工，预应力张拉，斜拉桥拉索 张拉，悬索桥主缆架设，钢结构、网架、索膜安装，劲钢（管）安装，建筑幕墙卄架安装， 污工拱砌筑，大梁等预制构件起重吊装，地下暗挖工程掘进，涉及结构安全的其他分部分项 工程施工、安装。
O
2
重要 环节到岗 情况
如下重要环节项目施工负责人是否到岗：
o
6
施工 现场安全 防护措施
（1 ） “三宝”、“四口 X临边防安全防护措施是否存在事故隐想
（2 ）施工用电安全护措施是否存在不符合相关规定
（3 ）施工机具安全防护措施是否符合相关规；^^
（4 ）是否按规世设置安全警示标志牌
（5）对因建设工程施工可能造成损害的毗邻建筑物、构筑物和地下管线等•是否采取 了专项防护描施
履 行主 要职 责情 况
安 全生 产
（1）建造师是否允许他人以自己轻义从事执业活动
（2）建造师是否过签署有虚假记载等不合格文件
（3）对监理单位书面提出要求整改的内容，是否按期整改
履行
主要职责
情况
自査项目
自査内容
深基坑、高边坡、模板、脚手架、卸（转）料平台、特种设备安装拆卸（含塔吊、施工 升降机）、大型装配（吊装）工程、地下暗挖工程、爆破工程以及加他危险性较大分部分项工 程：
（6）是否存在使用未经检验或检验不合格建筑材料、建筑构配件、设备和商品混凝土
（7）是否存在未按规；4^对建筑材料、构配件、设备和商品混凝上进行检验现象
（8）是否存在未按规定对涉及结构安全的试块、试件和有关材料实行见证取样送检现彖
（9）是否存在未按相关规定处理质量缺陷、质量问题行为
9
工程 实体质量
（1）是否存在结构安全隐患
自査记录
自纠记录
o
5
安全 生产皆理
（1）是否未按规泄配备专职安全生产管理人员的
（2）是否使用明令淘汰、禁止使用的危及施工安全的工艺、设备、材料
（3）是否根据工程特点组织制定、落实安全施工措施
（4）是否根据不同施工阶段和周用环境及季节、气候的变化，在施工现场采取相应的安 全施工措施
（5）特种作业人员是否存在无证上岗现象
（4）深度大于5米的基坑（槽）支护、土方开挖，高大模板（挑架〉安装，脚手架基础 施工及第一步搭设，悬挑式脚手架悬挑梁安装，爬升式脚手架爬升安装，特种设备安装（含 塔吊、施工升降机加节升高安装）、拆卸，悬臂挂篮及造桥机等大型装配（吊装）设备安装调 试，盾构掘进机等地下暗挖设备安装调试，爆破工程爆破，其他危险性较大分部分项工程施 工、安装、拆卸时。
应注明处数、
祁位
月 号
自査项目
自査内容
产
涉及 安全的临 时设施
（1）是否将施工现场的办公、生活区与作业区分开设置，并保持安全距离
（2）是否存在在建工程住工人
（3）工人宿舍用电是否存在乱拉乱搭现象
（4）工人宿舍内是否存在使用“三炉”现象
（5）施工现场、工人宿舍、食堂以及貝他容易发生火灾的部位消防设施、措施是否符合 要求
应注明处数、 部位
o
8
T程质 量
施工 单位质量 行为
（1）是否存在偷工减料行为
（2）是否存在按工程设计图纸施工或擅自修改工程设讣行为
（3）是否存在未经验收合格便擅自隐蔽施工
（4）是否存在未经监理工程师签字，建筑材料、构配件和设备便在工程上便用、安装的 现象
（5）是否存在未经监理工程师签字，便进入下道工序施工的现彖
（6）项目负责人、专职安全生产管理人员是否存在未经建设行政主管部门考核合格便上 岗现象
（7）在作业人员进入新的岗位或新的施工现场前或在采用新技术、新工艺、新设备、新 材料时•是否对作业人员进行相应的安全生产教疗培训
（8）是否按规崔向作业人员提供安全防护用具（含安全帽、安全带）和安全防护服装， 并书面告知危险岗位的操作规程和违章操作的危害
整改条，尚有条正在整改中。
检查人（签字人
检查日期:
自纠复查人（签字）:
复查日期:
施工单位或项目管理机构（盖章）
建造师（签字）:
危险
性较大分
部分项工
程
（2）
<3>
（4）
（5）
（6）
（1）是否按相关规定编制专项施工方案
超过一定规模危险性较大的分部分项工程是否按相关规总组织专家论证 专项施工方案是否经施工单位技术负责人、总监理工程师签字便实施 专项施工方案审批、签字、论证等是否存在弄虚作假行为 是否按专项施工方案和相关技术标准谨行施工、安装、搭设、监测和验收 是否安排专职安全生产管理人员现场监督
（2）是否存在较严重的工程质量缺陷
（3）是否存在一般性的工程质量缺陷
（如存在本 项问题，应注明问 题、处数、部位和 严車程度）
1
0
其 他
检査情况 汇总
本次共检査出履行职责问题条：工程质量问题条，其中涉及结构空全隐患的问题条：施工安全隐患条，其中重大施工安
全隐患条。
整改复查 情况
截至年月日，履行职诱问题已纠正条：施工安全隐患已整改条，尚有条正在整改中：工程质量问题已
施工单位及其项目管理机构自查自纠记录表
施工 单位：福建环宇建筑集团有限公司
工程名称：宁德市社会福利中心二期1#、2#、8#楼工程
期：2012年2月10日
表三
施工单位及其项目管理机构自查自纠记录表
月 号
自查项目
自査内容
自査记录
自纠记录
O
1
建 造师 到岗 情况
关键 部位施工 作业时到 岗情况
如下关键部位施工作业时，项目负责人是否到现场组织施工：