二、中晚期食管癌
（原发肿瘤较大（＞T3）和/或CT扫描片显示肿大淋巴结-Ⅱb-Ⅳ）
勾画靶区的标准： GTV：以影象学（如食管造影片）和内窥镜（食管镜和/ 腔内超声）可见的肿瘤长度。CT片（纵隔窗和肺窗）显 示原发肿瘤的（左右前后）大小为GTV和CT片显示肿大 淋巴结（如肿大淋巴结远离原发灶或/和触诊可确定的转 移淋巴结部位如锁骨上淋巴结，气管旁淋巴结为 GTVnd。 CTV：包括GTV和GTVnd+预防照射的淋巴结引流区（各 段食管靶区勾画的标准与CTV2相同） PTV：在CTV基础上各外放0.5cm。
CTV的定义：ICRU 62报告
CTV包含GTV和（或）必须要消灭的亚临床病灶。 为根治目的，此体积必须给予足够的治疗剂量。
CTV的特点
如果不放疗，复发的风险很高 放疗后，复发风险会明显降低 放疗的毒副反应可耐受
CTV勾画的原则：ICRU 83报告
CTV的勾画标准
CTV-T
三、姑息手术：所见肉眼不净或病理不净（注： 切缘为原位癌者除外）者都应进行放射治疗。
适形放射治疗计划的实施及工作流程：
胸部CT扫描—勾画肿瘤靶体积（必须参照食管造 影和/食管镜检的结果勾画靶区）---上级医生确定 并认可治疗靶区—由物理师设计三维适形野—物理 主任核对并认可治疗计划—副主任以上的医师认可 治疗计划—CT模拟校位—由医师/物理师加速器技 术员共同在加速器校对—胸组查房同意治疗计划— 三维治疗计划实施。 完成三维计划到治疗的时间：在一周以内完成。
CI’=B2/(A*C) A B A=Lx B=Intersection C=Lsurg
C
结论
综合考虑长轴范围和总体积，GTV20法 (SUVbgd+20%(SUVmax(slice)-SUVbgd)为阈值)可能是最准确反 映肿瘤原发病灶信息的方法。 但因无法获得食管癌横断面黄金标准，故建议在勾画食管 癌原发病灶GTV时应综合参照GTV20和CT的横断面信息。
GTV如何确定？（ICRU 62）
GTV的形状、大小和位置：
临床检验（如视检、触诊、腔镜等）
各种影像技术（如X线、CT、超声、MRI、核医学、 PET-CT等）。 分子生物学技术（乏氧显像、代谢显像）
GTV如何确定？（食管癌）
临床检查
体格检查
上消化道内镜
GTV如何确定？（食管癌）
胸部增强CT
GTV确定方法
食管片 内窥镜（包括腔内超声） CT扫描 PET/CT
横断面外侵：CT或MRI(缺乏黄金标准)
纵轴长度：？？？
观察指标(1) 原发灶长度 LCT, L20, L40, L2.5, L40%和Lsurg 不同方法评价的原发灶长度与手术信息所确定的原发灶长 度比较的融合指数。即： CI’CT&surg=L² CT&surg/(LCT*Lsurg) CI’20&surg=L² 20&surg/(L20*Lsurg) CI’40&surg=L² 40&surg/(L40*Lsurg) CI’2.5&surg=L² 2.5&surg /(L2.5*Lsurg) CI’40%&surg=L² 40%&surg/(L40%*Lsurg)
CTV-N-胃左/腹腔干
食管癌淋巴结引流特点
双向引流 跳跃转移
单一放射治疗
以下摘自肖泽芬的讲义
一、较早期食管癌（临床Ⅰ-ⅡA）
适应症
1、拒绝手术或心肺疾患等不能手术患者。 2、CT显示没有明显肿大/转移淋巴结患者。
食管癌放射治疗靶区定义：
勾画靶区的标准：
GTV：以影象学（如食管造影片）和内窥镜（食管镜和/腔内超声） 可见的肿瘤长度。CT片（纵隔窗和肺窗）显示原发肿瘤的（左右 前后）大小为GTV CTV1：在GTV左右前后方向均放0.5-0.8cm（平面），外放后将解 剖屏障包括做调整。
宽度
CT MRI 超声内镜 PET-CT
GTV-T的勾画：ICRU 83报告
GTV-N：判断标准
大小：--定位CT轴位食管旁/气管食管沟/心包脚/
腹腔LN 若长径≥0.5cm, --其他区域LN长径≥lcm；
数目：多个（≥5个）小LN成团或成簇； PET-CT： --高代谢，SUV≥2.5，认为LN（+）。
CTV-N-5/6区（主动脉下/ 旁）
5区：主动脉下淋巴结 6区：主动脉旁淋巴结
CTV-N-5区
CTV-N-6区
CTV-N-7区（隆突下）
CTV-N-7区
CTV-N-8，9区
8区：食道旁淋巴结 9区：肺韧带淋巴结
CTV-N-10-14区
10、肺门 11、叶间 12、叶 13、段 14、亚段
术后放射治疗
一、完全切除手术后（根治性手术）Ⅱa（T22N0M0—淋巴结阴性组）患者：推荐进行术后预 防性放射治疗
勾画靶区的标准：
1、胸上段（CTV）：上界：环甲膜水平 下界：隆突下3cm 包括吻合口、食管旁、气管旁、下颈、锁骨上、2区、 4区、5区、7区等相应淋巴结引流区。 2、胸中段（CTV）：上界为胸1椎体的上缘包括锁骨头水 平气管周围的淋巴结，包括相应纵隔的淋巴结引流区（食 管旁、、气管旁、下颈、锁骨上、2区、4区、5区、7区 等相应淋巴结引流区） 下界：为瘤床下缘2-3cm
PTV：在CTV基础上外放0.5cm。
处方剂量：
95%PTV
Dt 54-60Gy/27-30次（2Gy/次）
靶体积内剂量均匀度为95-105%的等剂量曲线 范围内，PTV：93-107%。
推荐化疗方案：
PDD+5-Fu，化疗剂量同单一放疗，28天为一周 期，共2周期。1-3月后，进行3-4周期的巩固化疗
PTV：在CTV基础上外放0.5cm。
处方剂量：
95%PTV 周
Dt 54-60Gy/27-30次/5.4-6
二、Ⅱb-Ⅲ期（该期患者推荐放疗化 疗同时进行）
勾画靶区的标准：
1、上段食管癌患者的照射范围（CTV）与淋巴结阴性组 相同： 上界：环甲膜水平 下界：隆突下3-4cm 包括吻合口、食管旁、、气管旁、下颈、锁骨上、 2区、4区、5区、7区等相应淋巴结引流区。 2、中下段食管癌（CTV）： CTV；原发病变的长度+病变上下各外放5cm+相应淋巴 结引流区。（按此标准勾画靶区时，中段食管癌患者的上 界建议设在T1上缘，便于包括2区的淋巴结引流区）
CTV-N-3区（血管前和气管 后）
第3组淋巴结分为前部的血管前淋巴结 （3a，prevascular）和后部的气管后淋 巴结（3p pretrotracheal）。 其范围从头侧的胸骨切迹水平至尾侧的 隆突水平。
CTV-N-4R区（下气管旁）
第4组淋巴结（4，lower paratracheal）和 第2组淋巴结相似，同样位于气管周围，但是 在主动脉弓平面的尾侧。
正常组织剂量
1. 肺平均剂量＜13Gy，双肺V20 ＜ 30%， 双肺V30 ＜ 20%。 2. 脊髓剂量：平均剂量9Gy-21Gy和0体积＜ 45Gy/6周。 3. 心脏：V40 ＜ 50% 4. 术后胸胃：V40 ＜ 50%（不能有高剂量点）
食管癌精确放射治疗靶区 复旦肿瘤医院的认识
以下摘自傅小龙讲义
期软怕硬的原则
横断面上的食管癌 CTV：食管周围，椎体、大血管、 气管之间的软组织区域。
CTV-N的勾画
C
T V nd
日本
1)“T” 形野，包括锁骨上淋巴结 2）或 “I” 形野 3）或 “L” 形野，包括 贲门淋巴 结
中国
“I” 形野，包括胸上端食 管旁淋巴结。
美国
巨大的 “I” 形野，几 乎包括全部的食管及 纵隔淋巴结。
食管癌靶区勾画
安徽省合肥市解放军第105医院
桂东
2017.02
LOGO
原则、标准、实践
国际：RTOG 国内：南方、北方 不同的医院
标准
个体化的进行 靶区勾画
实践
原则
ICRU 报告
靶区勾画原则：ICRU 报告
GTV的定义（ICRU 62）
可证实的病灶，即通过临床检查或影像学检查能够确定 的具有一定形状和体积大小的恶性病变 GTV几乎总是相应于那些瘤细胞密度最高的恶性赘生物 ，因此，为达到根治的目的，必须将足够高的剂量完全 覆盖GTV。 包括原发病灶（GTV-T）和可能的转移淋巴结（GTV-N） 或转移灶（GTV-M）组成。
下界：奇静脉
气管左侧的矢状面是左侧第4组淋巴结（4L） 与右侧第4组淋巴结（4R）的分界线
CTV-N-4L区
第4组淋巴结（4，lower paratracheal）和 第2组淋巴结相似，同样位于气管周围，但是 在主动脉弓平面的尾侧。
气管左侧的矢状面是左侧第4组淋巴结（4L） 与右侧第4组淋巴结（4R）的分界线
亚临床病灶
CTV
CTV-N
淋巴结转移规律
什么是合理的 CTVs 边界?
方法
食管癌亚临床病灶：头脚方向
龙志华（2006）等对96例连续食管癌术后切片标本进行分析发现： --近端食管切除长度为（4.73±3.60）cm --实际上癌浸润长度为（0.79±1.32）cm
--癌浸润长度＜1.0 cm占70%
＜1.5 cm占95% ＜3.0 cm占97.9% 仅有2例浸润长度分别为3.5 cm及3.7 cm。而此2例均发生切缘残留癌。
食管癌CTV-T勾画：头脚方向
CTV上下
高献书 肖泽芬 上3，下3 上下 3
王军
傅小龙 赵快乐 于金明 李涛
上2，3.5
上3，下3 上3，下3 上下4-4.5 上3下3
CTV-T的勾画：横断面
影像学手段
超声内镜