凡是能影响心脏泵血功能的因素都 能导致心力衰竭： 1.前负荷 2.后负荷 3.心脏疾病
急性心力衰竭的病因
• 心脏性原因
• 非心脏性原因
急性心力衰竭的病因
• 心脏性原因： 心脏瓣膜病变
心肌病
冠心病 先心 心律失常，心包病变等
• 非心脏性原因
急性心力衰竭的病因
• 心脏性原因： 心脏瓣膜病变 心肌病 冠心病 先心 心律失常，心包病变等 • 非心脏性原因：高血压，肺部病变，输 血过量等
临床表现
• 心脏:心动过速、过缓、心律不齐
• 肺充血：心源性哮喘 X线：肺影模糊，两肺云雾状 • 外周充血：右房压增高，末梢紫绀，肝 颈静脉回流综合症，肝功能 改变等。
急性心力衰竭的诊断
• 病因诊断： • 鉴别诊断 左心衰：非心源性肺水肿， COPD 肺栓塞，肥胖 右心衰：心包疾患，肾疾患，肝 硬化，周期性水肿，周围静脉疾患等
思考题
• 急性心力衰竭的病因 • 急性心力衰竭的治疗原则 • β-阻滞剂的应用的理由
四 、磷双酯酶抑制药
• 常用药氨利酮，其作用机理抑制磷双酯酶， 使心肌细胞内cAMP和Ca 升高以增强心肌收缩 性 • 适用于 1、低心排综合症伴左心室充盈压 明显升高；2、体外循环后左心室功能不全；3 非心脏手术时发生左心室功能不全；4、急性 心肌梗死伴心力衰竭；5、慢性充血性心力衰 竭等； •
β-阻滞剂的应用
①心衰时交感神经兴奋性增强，心率增快、 心排血量增加，血压上升，左室舒张受限，不 利于心衰的改善。 ②心衰时释放过量的儿茶酚胺，使心肌能贮 耗竭、机能紊乱和结构发生变化。 ③心衰时交感神经活力增强，引起全身血管 收缩、加重心脏前、后负荷，加重心衰。 ④心衰时过度激活肾素血管紧张素醛固 酮系统 ⑤心衰时血浆含有高浓度去甲肾上腺素，其 能促使过多钙离子进入心肌细胞，引起ATP酶 活性过高，导致能量耗竭、线粒体损害和细胞 坏死。
减轻心脏负荷
1、利尿：降低血容量，减轻心脏前负荷， 纠正代偿机制所造成的水钠潴留； 首选速尿0.5～1mg/ kg体重； 2、血管扩张药：降低心脏前负荷、后负荷； 常用药有：硝酸甘油、硝普钠、肼肽嗪、 血管紧张素转换酶抑制剂 （ACEI）等
硝酸甘油
• 起效快1~3min
• 作用时间短5~15min
急性心力衰竭的病理机制
• 正常心室收缩功能的规律 ……Frank-Starling定律 • Laplace定律 室壁张力＝ 跨壁压力×心腔直径/2*室壁厚度
Frank-Starling定律
影响心室功能的主要因素
• • • • • 心肌收缩力减弱 心脏负荷增加 心律和心率的影响 心室顺应性 心脏各部分的功能协调障碍
• 剂量:0.5ug/kg*min始 • 具有冠脉扩张作用,利于改善心肌氧供需
硝普钠
• 即刻起效
• 迅速消退
• 剂量0.1~0.5ug/kg*min始 • 避光、长时大剂量使用毒性反应可能大
血管扩张药使用注意事项
1、凡前负荷不足者，使用血管扩张药将使病情 恶化 2、当使用利尿药或正性肌力药已使左室充盈压 下降至正常，血管扩张药使血压下降并反射 性地引起心动过速 3、心肌收缩功能正常而舒张期顺应性降低以致 发生肺充血者，血管扩张药不但无益，反可 导致低血压，要慎重 4、应用血管扩张药必须进行血流动力学监测， 从监测结果指导治疗
五 、洋地黄
其它治疗措施
作用：周围血管轻微的扩张、正性 肌力、中枢镇静作用 急性左心衰伴急性肺水肿的病人应用吗啡 静脉注射，可降低肺毛细血管压增加心排血量， 但应注意，当吗啡用量过大，或吗啡与血管扩 张药同时使用时 ，有时可导致心排血量减少和 动脉压下降； 2、氧治疗 是治疗急性左心衰的重要措施之一， 特别是肺动脉高压者尤为重要；急性左心衰短 期给氧可高浓度，但长期维持浓度不宜>60% 1、吗啡
HR CO SV EF PAP CVP SVR PVR 阻断前 阻断后 86 10 135 57 117 4.2 36 30 22 12 10 2 1230 450 2535 956
心肌代谢的改变
• ATP产生：严重贫血或缺氧； • 储备、利用：甲亢时利用增加，ATP效 能降低； • 心肌收缩力减退：心衰时Na储留， K、Mg减少 Ca移动受限 Ca移动还影响心肌舒张机制
增强心肌收缩力
• • • • • 多巴胺 多巴酚丁胺 肾上腺素 安力侬、米力侬 洋地黄等
一、 多巴胺
A、1～5ug/kg兴奋 多巴胺受体，内脏和肾血流 量增多 B、 5～15ug /kg 兴奋β1受体，SV、CO、 HR增快， C、 >15 ug兴奋α1受体，引起周围血管收 缩，给CO和肾血流带来潜在的不良后果 总之 ，心衰时选择小至中等剂量临床上证 明有良好 效果
血流动力学的改变
• 低灌注
• 肺淤血
血流动力学改变
• 心力衰竭的一系列血流动力学改变是心 室收缩和舒张功能受损的结果
心搏量/心排血量
射血分数 心脏指数
心率
心室收缩末期容积/舒张 末期容积 心室舒张末压/左房压/肺 毛细血管压 心肌耗氧量
心室舒张期顺应性
肝移植患者下腔静脉阻断时的 血流动力学变化
急性心力衰竭
陈涌鸣
心力衰竭的基本概念
• 心脏泵功能不全的综合症：是危重病医 学中死亡的重要原因之一。 • 区分慢性心功能不全和急性心功能不全。 • 强调本课程主要学习的是急性心功能不 全。
心力衰竭的分类
• 急性或慢性心力衰竭：心排量降低速度
• 低排血量或高排血量性心力衰竭
• 左、右或全心衰竭
心力衰竭的原因
二、多巴酚丁胺
主要作用于β1受体，远超过β2和α1受 体，心衰时多巴酚丁胺能使体循环血管 阻力下降，同时CO增加，PAWP降低， SV升高，HR增快，但对血压作小剂量主要作用于β1受体而大剂量作用于 α1受体 • 肾上腺素可使MAP、CO上升，HR增快与剂量 有关，心律失常发生率较低。其给药方式：静 滴经5～10min血浆药物浓度即稳定。成人1～ 15ug /min • 肾上腺素应用于心衰病人，通常是多巴胺、多 巴酚丁胺无效时可单独使用或与多巴胺、血管 扩张药等合用
监测
• 血流动力学监测 • 超声心动图
• 心血管造影
• 肝肾功能
急性心力衰竭的治疗
• 治疗原则： 1：病因治疗 2：控制心力衰竭 a、减轻心脏负荷；
b、增强心肌收缩力，使心排血量增加；
c、维持心肌供氧与耗氧的平衡；
急性左心衰的治疗
1、 病因治疗 2、 半卧位 3、 吸氧 4、 利尿 5、 正压通气 6、 吗啡 7、 强心药：毛地黄类、多巴胺、多巴酚丁胺、 肾上腺素 8、 扩血管药：硝酸甘油、硝普钠、ACE抑制药 9、 心室辅助装置