2017年心内一病区不良事件汇总分析
2017年心内一病区共发生不良事件5例，其中输液反应2例，跌倒1例，液体外渗1例，药物事件1例。

发生不良事件后，均在24小时之内上报护理部，组织科内讨论，通过医护双方积极处理，均未造成严重不良后果。

2017年不良事件统计
00.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
1.4
1.6
1.8
2
一季度二季度三季度四季度
2
12040%20%40%0%
发生次数所占百分比
发生不良事件后，每一件不良事件均有组织科室讨论，通过科室成员共同讨论分析，总结2017年不良事件的发生的主要原因如下：
1、护士专业知识欠缺，评估病人不到位，尤其是低年资护士，缺少临床经验，对病人的评估不全面；
2、对病人的宣教不到位，尤其是老年患者，无家属陪护或对家属的陪护能力评估不到位，宣教方面不够重视；
3、人力资源不足，高危时段，巡视不到位，护士床旁交接流于形式，对高危病人的风险认识不足；
4、核心制度的落实不到位，未能按照流程执行。

5、科室培训不到位，尤其对年轻护士的评估能力方面的培训欠缺，对重病人床旁的宣教指导缺乏监管与指导。

6、
下面对发生频率较高的输液反应进行了重点分析，并运用质量管理工具，按PDCA循环达到质量持续改进。