非致死
CVD 死亡
MI
中风
CABG/ PTCA
新发糖尿病
20% #
16%#
25%*
*p<0 .001； #p=0 .002
31%*
32%*
HOPE Study Investigators. N Engl J Med. 2000;342:145-153.
HOPE – 再发心肌梗死
MI 类型 所有MI 致死性MI 非致死性MI Q-波MI
非Q-波 MI
ACEI 9.9% 4.0% 5.9% 1.9% 3.9%
安慰剂 12.3% 4.7% 7.5% 2.AHA 72nd Session, Atlanta, USA, November 1999.
雷米普利显著降低新发糖尿病
诱因
• 劳累 • 情绪激动 • 饱食 • 受寒 • 急性循环衰竭
心绞痛分级
武警医学院附属医院
治疗目标
稳定性心绞痛的药物治疗
慢性稳定性冠心病管理中国共识
抗血小板治疗
阿司匹林
1988 1989 1992 1998
一级预防试验
英国男性医生试验BMD
美国内科医师健康研究PHS
糖尿病视网膜病变早期治疗 研究ETDRS
结论
Okazaki S, et al. Circulation. 2004; 110: 1061-68
ACEI
血管紧张素 II 的病理危害
血管增生
血
内皮功能障碍
管
血管收缩
紧
粥样硬化
张
左室肥厚
素
心肌纤维化
II
细胞凋亡
重塑
醛固酮释放
肾小球硬化
脑卒中 高血压 周围血管病变 冠心病 心衰 肾衰
死亡
循环ACE和组织ACE对心血管 系统的影响
快速缓解 症状
对症治疗
舌下含化或口服硝酸酯类
证据强度
1C
Β-受体阻滞剂
症状不能控制
加用二氢吡啶类 钙通道阻断剂
不能耐受或无效
不能耐受或有
1A
禁忌证
减慢心率的钙通道阻断剂如 1A 地尔硫卓/维拉帕米
已达最佳剂量症状 仍不能控制
1A
长效硝酸酯类或经皮
1B
应用硝酸酯
1C
他汀类药物
比较阿托伐他汀10mg与安慰剂在总胆固醇6.5 mmol/L（250 mg/dL） 的高血压患者对非致死性心肌梗死（包括无症状心肌梗死）和致死性冠心病联合终点的作用
抗血小板制剂
降血脂药
利尿剂
钙拮抗剂
ACEI (n = 4645)
1820 (39.2%)
安慰剂 (n = 4652)
1853 (39.8%)
3497 (75.3%) 1318 (28.4%)
713 (15.3%) 2152 (46.3%)
3577 (76.9%) 1340 (28.8%)
706 (15.2%) 2228 (47.9%)
安慰剂 ACEI
减低22% P < 0.001
0.05
0.00 0
500
1000
随访天数
1500
The HOPE Study Investigators. N Engl J Med. 2000;342:145-153.
雷米普利降低各种设定终点危险性
0 -5 -10 -15 % -20 -25 -30 -35
循环RAS（10％） 短期作用
肾脏
肾脏
组织RAS（90％） 长期作用
醛固酮分泌 水/盐重吸收
Ang II
肾小球 内高压
血管收缩
血管肥厚
心脏
正性变时作用/ 致心律失常作用
心肌肥厚
心脏
Dzau VJ. Arch Interm Med. 1993;13: 937-942
ACEI干预RAS和KKS双系统
激肽原 激肽释放酶
加用ACEI是否降低心血管病发病率或死亡率 ？？？
HOPE Study Investigators New Engl J Med 2000;342:145-153.
雷米普利使主要不良事件下降22％
HOPE: 主要终点 (MI、脑卒中、 心源性死亡)
0.20 0.15
到达主要终点 患者百分比 0.10
阿司匹林-缺血性心脏病的二级预防
试验 既往心梗
ATC荟萃分析
抗血小板治疗# 对照（%） （%）
13.5
17.0
机会降低 25±4
急性心梗
10.4
14.2
30±4
既往卒中
17.8
21.4
/TIA
急性卒中
8.2
9.1
所有试验
10.7
13.2
22±4 11±3 22±2
#主要是阿司匹林
0.6
1.0
1.6
抑 制
缓激肽
ACEI
血管紧张素原
抑
肾素
制
Ang I
BK B2受体
ACE
Ang II
肽链 内切酶
Ang-(1-7) ACE
AT1受体
血管舒张 无活性肽
一氧化氮
前列腺素
血管收缩
EDHF
增殖
基质形成
醛固酮分泌
AT2受体
血管舒张 抗增殖 凋亡
AT3受体
？
AT4受体
血管完整性 PAI-1
AT(1-7)受体 无活性肽
利于抗血小板治疗 不利于抗血小板治疗 疗效P<0.0001
荟萃分析287项随机临床对照研究, 超过135000研究人群
Antithrombotic Trialist's Collaboration. BMJ. 2002;324:71-86.
阿司匹林抵抗
阿司匹林抵抗病人的治疗
β-受体阻断剂
欧洲心脏病协会稳定型心绞痛治疗指南
血管舒张 抗增殖
HOPE – 研究目的
对左室功能良好的高危患者在现 行治疗基础上使用ACEI(雷米普利)能 否降低心血管发病率和死亡率？
HOPE Study Investigators New Engl J Med 2000;342:145-153.
HOPE: 入选者均有良好的基础治疗
合并用药 -阻滞剂 阿司匹林或其他
总死亡率下降10% 首次心梗下降44%，致死性心梗下降66%，DM者首
次心梗下降61%
心梗发生率降低28%
高血压最佳治疗研究HOT
心血管事件下降15%，心梗下降36%
1998 2001 2005
血栓预防试验TPT 一级预防方案PPP 女性健康研究WHS
IHD发病率降低20% 心血管死亡下降44%，心血管事件降低23% 首次脑梗死下降24%，老年女性MI/IS均显著低
ASCOT研究结论
强效降脂 更多获益
不同他汀直接对比（Head to head）研究显示， 相对于标准降脂治疗，强效降脂治疗为患者，特别是 高危（比如ACS）患者带来更多益处
• REVERSAL和PROVE IT再次证实，大剂量阿托 伐他汀强效降脂将LDL-C降到远低于现有指南建议目 标值的水平（62mg/dL），对患者是有益的，也是安 全的（Lower the better）