4、其他主要材料：定额损耗率为…%，比定额损耗率降低…%，即目标损耗率…%。
5、模 板： 计划平均周转次数为…次。
6、围挡等周转设备（料）：计划重复使用率…%。
7、就地取材500公里以内的占总量的…% 以上。
8、建筑材料包装物回收率：建筑材料包装物回收率为…%。
（以下项如有使用须加上）
9、工具式定型模板：使用面积占模板工程总面积…%。
5、地基与基础、主体结构与装饰装修施工三个阶段的用电比例为：…:…:…。
6、整个施工阶段办公区、生活区、生产作业区用电比例为：…:…:…。
7、每万元产值计划用电量为：…Kw·h /万元产值。
节地与土地资源保护
1、办公区面积：…m2。
2、生活区面积：…m2。
3、生产作业区面积：…m2。
办公区、生活区、生产作业区面积比例：…:…:…
节能措施节约成本为…万元
节地措施节约成本为…万元
绿色施工示范工程承建单位意见：
（公章）
年 月 日
申报地区（或行业）协会意见：
（公章）
年 月 日
10、预拌砂浆：使用量占砂浆总量的…%。
11、钢筋工厂化加工：钢筋工厂化加工占钢筋总量的…%。
节水与水资源利用
1、办公区目标耗水量：…m3。
2、生活区目标耗水量：…m3。
3、生产区目标耗水量：…m3。
合计耗水量：…m3。
4、节水设备（设施）配置率：…%。
5、非市政自来水利用量占总用水量：…%。
6、地基与基础、主体结构与装饰装修施工三个阶段的用水比例为：…:…:…
2、施工现场条件：
3、周边环境：
4、绿色施工创建目标：
拟完成绿色施工主要指标情况
环境
保护
1、建筑垃圾：产生总量小于…吨，再利用率和回收率达到…。
2、噪声控制：昼间≤…dB，夜间≤…dB。
3、水污染控制：PH值达到6～9。
4、抑尘控制高度：基础施工阶段扬尘高度≤…m，结构施工阶段扬尘高度≤…m。
5、光污染控制：达到国家环保部门规定，周围居民无投诉。
节材与材料资源利用
1、钢材：ø10以上定额损耗率为…%，比定额损耗率降低…%，即目标损耗率…%； ø10以下定额损耗率为…%，比定额损耗率降低…%，即目标损耗率…%。
2、商品混凝土：定额损耗率为…%，比定额损耗率降低…%，即目标损耗率…%。
3、木材：定额损耗率为…%，比定额损耗率降低…%，即目标损耗率…%。
主体结构阶段：
装饰与装修阶段：
预期经济效益与社会效益：
1、实施绿色施工的增加成本：…万元，占总产值的比重…
其中： 一次性耗损成本为：…万元
可多次使用成本为：…万元
2、开展绿色施工的节约成本 ：…万元，占总产值的比重…
其中： 环境保护措施节约成本为…万元
节材措施节约成本为…万元
节水措施节约成本为…万元
陕西省建筑业绿色施工示范工程
申 报 表
绿色施工示范工程名称：
绿色施工示范工程承建单位（公章）：
申报地区（或行业）：
陕西省建筑业协会
二Ｏ一四年制
绿色施工示范工程名称
建设规模（建筑面积或跨度、高度等）
开、竣工日期
结构形式
工程所在地
承建单位名称
建设单位名称
监理单位名称
示范工程项目负责人姓名、职务、电话
（本项目经理）
4、施工绿化面积与占地面积的比例：…
5、原有建筑物、构筑物、道路和管线的利用情况：…%。
6、场地道路布置情况： 双车道宽度： ≤…m。
单车道宽度： ≤…m。
转弯半径： ≤…m。
7、结合拟建永久设施的数量：
拟组织绿色施工技术攻关和创新的项目及内容：
工程进度计划：
工期计划：开工日期 ，竣工日期
地基与基础阶段：
项目部通信地址及邮编
XXXXXX
示范工程项目技术负责人姓名、职务、电话
（本项目技术负责）
示范工程承建单位联系人姓建单位通信地址及邮编
XXXXXX
工程概况
1、工程简介：(项目名称、地点、结构特征、建筑面积（地上、地下）、建筑高度、地基情况、基础形式、基坑开挖深度、是否降水、土方利用情况、建筑物用途、工程造价等。)
7、整个施工阶段办公区、生活区、生产作业区用水比例为：…：…：…
8、每平方米建筑面积计划用水量为：…m3/ m2
节能与能源利用
1、办公区目标耗电量：…Kw·h。
2、生活区目标耗电量：…Kw·h。
3、生产区目标耗电量：…Kw·h。
合计耗电量：…Kw·h。
4、节电设备（设施）配置率：…%。
5、可再生能源利用（或太阳能）：…Kw·h。