申请非营利性医疗机构承诺书（式样）
（受理卫生行政部门）：
现申请转换分类性质为非营利性医院，并承诺如下：
一、坚持公益性办院方向，不以营利为目的。

医院经营所得利润仅用于自身发展，如改善医疗条件、引进技术和人才、开展新的医疗服务项目等，不用于投资者回报、分红、转移投资等用途。

二、严格执行河南省发改委、卫生厅制定的医疗机构服务价格收费项目标准；参照执行国家财政部、卫生部制定的《医院财务制度》、《医院会计制度》等有关规定。

三、执行国家基本药物政策和合理用药管理规定。

四、按照《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》等有关规定，在规定的诊疗科目内依法执业，并承担社会公益性和公共卫生服务，认真完成政府下达的指令性任务。

五、自觉接受各级卫生行政部门及相关部门的监督管理。

恪守职业道德，文明行医，廉洁行医，杜绝非法行医、非法广告等行为
申请人：申请日期：年月日。