申办变更《药品经营许可证》
（零售）
格式文本
变更《药品经营许可证》企业负责人
质量负责人材料目录
1、变更药店书面申请；
2、《<许可证>变更申请表》
3、《药品经营许可证》正副本原件及复印件
4、《工商营业执照》正副本复印件；
5、《从业人员岗位统计表》、《从业人员简历》
6、公司关于企业负责人、质量负责人的任命书；
7、变更后的企业负责人、质量负责人身份证、毕业证、执业药师证、上岗证及健康证明；
8、变更材料真实性的自我保证声明。

备注：1、申报资料应使用A4纸，所有复印件必须加盖鲜章。

凡标注盖公章处须盖章。

2、资料一式二份，分别装订成册。

关于变更XXXX的请示
重庆市食品药品监督管理局綦江县分局：
我公司XXXX药店由于XXXXX原因，XXXXX发生变更，特申请变更XXXXX。

特此请示
XXXXXXXXXXX
XXXX年XX月XX日
重庆市食品药品监督管理局綦江县分局《许可证》变更申请表
申请单位、綦江分局综合科各留存一份。

2、本表填写后应附变更内容相应证明材料。

从业人员岗位统计表
日
从业人员简历
（公章）
声明
本单位根据《药品管理办法》、《药品管理办法实施条例》和《药品经营许可证管理办法》及重庆市《药品经营许可证管理办法》实施细则的规定，特申请变更《药品经营许可证》事项，并保证所有填报内容及全部申报资料真实、有效。

法定代表人（签章）：
年月日。