中国保监会关于印发《保险公司城乡居民大病保险投标管理暂行办法》等制度的通知【法规类别】保险综合规定【发文字号】保监发[2016]86号【发布部门】中国保险监督管理委员会【发布日期】2016.10.09【实施日期】2016.10.09【时效性】现行有效【效力级别】部门规范性文件中国保监会关于印发《保险公司城乡居民大病保险投标管理暂行办法》等制度的通知（保监发〔2016〕86号）各保监局、各保险公司：为贯彻落实《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）精神，促进城乡居民大病保险业务健康开展，规范大病保险市场秩序，保护参保城乡居民的合法权益，我会研究制定了《保险公司城乡居民大病保险投标管理暂行办法》《保险公司城乡居民大病保险业务服务基本规范（试行）》《保险公司城乡居民大病保险财务管理暂行办法》《保险公司城乡居民大病保险风险调节管理暂行办法》《保险公司城乡居民大病保险市场退出管理暂行办法》等监管制度，现予印发，请遵照执行。

中国保监会2016年10月9日保险公司城乡居民大病保险投标管理暂行办法第一章总则第一条为规范保险公司城乡居民大病保险（以下简称大病保险）业务投标行为，有效防范风险，实现大病保险业务健康有序发展，根据《中华人民共和国保险法》、《中华人民共和国招标投标法》、《中华人民共和国政府采购法》和《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》等，制定本办法。

第二条保险公司在中华人民共和国境内进行大病保险业务投标，或以其它方式参与大病保险政府采购，适用本办法。

如无特别指明，本办法所称保险公司，包括保险公司及其分支机构。

第二章投标资格第三条中国保监会和各地保监局公布并及时更新具有大病保险经营资质的保险公司总公司、省级分公司（含计划单列市分公司、总公司直管的分公司，下同）名单。

具备大病保险经营资质的保险公司，可作为投标人参加大病保险投标。

第四条经负责招标的地方政府部门同意，两个以上的保险公司可以组成投标联合体，以一个投标人的身份投标。

联合体各方均应当具备大病保险经营资质和承担招标项目的相应能力。

联合体各方应明确承办服务中各公司的服务区域、参保人群和有关责任义务。

第五条在一个大病保险统筹地区内，同一保险集团公司投标开展大病保险业务的子公司不得超过一家，同一集团不同子公司组成单个投标联合体的除外。

第六条保险公司原则上应以总公司或总公司授权的地市级以上分支机构作为投标人参加大病保险投标。

第七条参加大病保险投标的保险公司应具有在大病保险统筹地区提供便捷和高效的服务的能力。

第三章投标流程管理第八条保险公司应当按照预投标、投标、中标、合同签订等环节依次向当地保监局报告投标情况，报告应及时、准确、真实。

以联合体形式投标的，由主承保人向当地保监局报告。

报告应由保险公司省级分公司统一报送。

第九条参加大病保险投标的保险公司应在投标7个工作日之前向当地保监局进行报告，内容应当包括招标项目名称、招标人、招标文件、投标时间、投标机构基本情况等。

保险公司应在开标后向当地保监局报备投标文件副本和总公司出具的精算意见书、法律意见书及授权书。

如有投标业务答疑的，须在答疑结束后2个工作日内报送答疑文件。

保险公司中标后须在2个工作日内向当地保监局报告中标结果。

第十条保险公司中标后，应按照招投标文件规定，与投保人签订大病保险合作协议。

大病保险合作协议的期限原则上不低于三年，大病保险合同内容可每年商谈确定一次。

大病保险合作协议及合同签署后，应在一个月内向当地保监局报送协议及合同副本。

第十一条对于流标、废标后招标方重新进行招标或二次遴选的项目，视同新的招标业务，保险公司应按照本办法相关规定履行报告手续。

第四章投标风险管理第十二条保险公司应按照招标文件的要求编制投标文件，对招标文件提出的要求和条件作出实质性响应。

投标文件应根据招标人提供的基本医保历史经验数据及提出的管理服务要求，科学评估承保风险和管理服务成本，合理确定保险费、保险金额、起付金额、给付比例，同时包括大病保障对象、保障期限、责任范围、除外责任、结算方式、盈亏调节机制、合同内容的动态调整方式以及医疗管理、服务标准和措施等内容。

对于不提供经验数据或数据不全无法测算的招标项目、给定价格明显亏损的招标项目、无风险调节机制的招标项目、要求中标后支付手续费用或佣金、中标服务费、咨询费等的项目，保险公司不得参与投标。

第十三条保险公司在参与大病保险业务投标时，须使用已向中国保监会报备的大病保险专属条款，不得在投标文件中出现与专属条款相悖的内容。

第十四条保险公司总公司对分支机构参加大病保险投标行为负有管控责任。

保险公司分支机构的投标文件须报经总公司审核同意，并取得总公司的授权书。

总公司产品定价部门须对投标文件出具经过审慎测算的精算意见书，精算意见书至少应当包含测算依据、数据分析、测算结果、报价意见等。

总公司法律部门须对投标文件出具经过严格审核的法律意见书。

第十五条保险公司不得相互串通投标报价，不得以低于总公司精算意见书的最低报价竞标，不得以他人名义投标或者以其他方式弄虚作假，不得妨碍其他投标人的公平竞争，损害招标人或者其他投标人的合法权益。

保险公司不得与招标人串通投标，损害国家利益、社会公共利益或者他人的合法权益，不得泄露招标人提供的参保人员信息。

保险公司不得以向招标人或者评标委员会成员行贿或者其他不正当竞争手段谋取中标。

保险公司不得承诺以任何形式向任何单位或个人支付手续费用或佣金、中标服务费、咨询费等；不得承诺给予保险合同约定以外的回扣或者其他利益。

第五章监督管理第十六条保险监管机构对保险公司大病保险投标行为实施监督，依法查处保险公司在投标过程中的违法行为。

第十七条保监局对辖区内保险公司大病保险投标行为实施全过程跟踪监管。

对投标价格明显低于行业平均水平、承保条件不合理，存在重大亏损风险的，保监局要进行综合评估，及时采取监管措施防止恶性竞争，维护公平竞争的市场秩序，维护参保群众的合法权益。

第六章附则第十八条本办法由中国保监会负责解释。

第十九条本办法自发布之日起实施，实施期限暂定为3年。

保险公司城乡居民大病保险业务服务基本规范（试行）第一章总则第一条为规范保险公司城乡居民大病保险（以下简称大病保险）服务工作，保护参保群众合法权益，提升大病保险的专业化服务能力，根据《中华人民共和国保险法》、《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》等，制定本规范。

第二条保险公司承办大病保险业务，在服务能力建设、大病保险方案设计、赔付核查、支付结算、客户服务、医疗行为监管、档案管理等方面应当符合本规范的要求。

如无特别指明，本办法所称保险公司，包括保险公司及其分支机构。

第二章服务能力建设第三条保险公司承办大病保险，应完善组织架构，健全规章制度，加强人员配备，提升专业经营和服务水平。

第四条保险公司应本着便民、高效原则，在统筹地区内按政府有关部门要求，根据被保险人居住、就医分布情况等，配合基本医保经办机构设立大病保险服务网点，做好大病保险服务工作。

第五条大病保险服务网点应配备具有明确标示的独立柜台或专职服务人员，应具备政策宣传、业务咨询、“一站式”结算、信息查询、投诉受理等服务能力，为投保人和被保险人提供便捷服务。

第六条保险公司可以通过以下方式设立服务网点：（一）保险监管部门批准设立的保险公司分支机构；（二）保险公司与基本医保经办机构合作建立的联合办公网点；（三）同一保险集团内部通过资源整合，提供代理服务的保险公司分支机构；（四）经地方政府同意的其他形式。

在统筹地区内，原则上大病保险服务网点设置应与基本医保服务网点相匹配，在每个县（市、区）行政区划内至少设置1个服务网点。

具体应以与当地政府有关部门签署的协议为准。

第七条保险公司应根据大病保险项目的服务和管理需要，配置大病保险专属服务队伍。

每个地市服务队伍中具备医学相关专业背景的专职工作人员应不少于2名。

第八条保险公司应建立大病保险专属服务队伍的学习培训和考核制度，保证服务人员每年接受政策理论和业务技能培训累计不少于40小时，并记入培训档案。

应建立以投保人和被保险人满意度为核心的大病保险服务评价体系和内部责任追究制度，不断提高服务人员综合素质和业务能力。

第九条保险公司应开发专门的大病保险信息系统。

信息系统应具备信息采集与变更、支付结算、信息查询、统计分析等功能，并实现与财务系统数据的自动流转，确保业务数据与财务数据一致。

保险公司应加强信息系统的管理和维护，建立并执行严格的保密制度，严格用户权限管理，切实保护被保险人信息安全。

保险公司应积极开发医疗费用审核系统，不断提高运用信息技术手段监控医疗费用支出的能力。

第十条保险公司应与政府有关部门加强沟通，在政府支持下，实现大病保险信息系统与基本医保信息系统、医疗机构信息系统及医疗救助信息系统的对接，实现被保险人信息和医疗行为、医疗费用信息的互联互通，包括被保险人姓名、性别、出生日期、医保卡或社会保障号码、证件类型、有效身份证件号码、联系方式、医院名称、疾病代码、诊疗信息、医疗费用明细（包括医疗总费用、政策范围内药品及诊疗费用、个人自付费用）等。

在基本医保与定点医疗机构实现系统对接的地区，承办大病保险的机构原则上应在承办之日起六个月内实现大病保险信息系统与基本医保系统的对接，提供“一站式”结算服务。

第三章大病保险数据管理第十一条保险公司应根据当地基本医保部门提供的近3年或可以满足精算要求的历史经验数据，科学测算城乡居民大病保险保障方案。

第十二条保险公司应合理计提大病保险。