作业负责人作业地点监护人员
年 月 日
年 月 日
年 月 日
本人已阅读许可，并确认所有条件已满足，保证严格遵守受限空间操作规程执行此次作业。

本人已阅读许可，并确认所有条件已满足，将严格履行监护人员职责，对作业人员安全负责。

各项准备工作已落实到位，同意作业并对此次作业及作业人员安全负责，请安环部核实并批准此次作业。

作业部门签批
作业人员：
监护人员：
年 月 日 时 分 年 月 日 时 分
部门负责人：
作业情况分析
□护耳器 □安全带 □防护服 □高温劳保鞋 □其他：_________ □供气软管 □救生索 □防尘面罩 □护目镜 □防护手套 □面罩
作业性质作业部门作业空间及作业内容描述
□ 一般 □ 特殊
计划结束时间
计划作业时间作业人员主要防护措施
主要危险因素
□ 通风 □ 照明 □ 通讯
作业条件
□ 报警器 □ 电气隔离 □ 机械隔离
补充说明：
□烫伤 □触电 □坠落 □机械伤害
补充说明：
补充说明：
□其他： _______ _______ _______ _______ □其他： _______ _______ _______ _______ □中毒 □窒息 □火灾 □爆炸 □灼伤。