手术资料：胰腺十二指肠切除术
手术步骤： 需要注意检查有无两者并存的情况，并在 必要时在梗阻部位取组织送冷冻切片检查。
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手术步骤：
文献上有将胆总管下端嵌顿结石误诊为癌 而行胰十二指肠切除术的报道，应引以为 训。慢性十二指肠溃疡有可能穿透至胰腺 头部形成炎症性肿块，手术前内镜检查一 般可做出诊断，但亦有将其误以胰头癌而 行胰十二指肠切除术的报道。对乳头部及 十二指肠的病变，术前若未能确诊，此时 亦可以通过切开十二指肠探查并
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手术步骤： ，反而增加术后并发症率和病死率，在此 情况下应以改行较保守的手术方法为宜。
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手术步骤：
6.在横结肠上缘剪开大网膜，在横结肠的 附着或切开胃结肠韧带，打开小网膜囊 （图1.12.6.1-8），将胃向上钩开后，显 露整个胰腺的前面，检查胰腺的改变及其 与肿块的关系。胰腺头部癌常呈头部不均 匀的肿大、变硬，而胰腺体尾部呈纤维化、 萎缩，有时可从胰腺表面扪到扩张的胰管 凹陷；而慢性胰腺
胰腺十二指肠 切除术
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胰腺十二指肠切除术
科室：普外科 部位：胰腺
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麻醉： 持续硬脊膜外麻醉，老年病人及病情较重 者，可同时气管内插管辅助以全身麻醉。
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概述： Whipple手术用于胰十二指肠切除。 手术 相关解剖见图1.12.6.1-1，1.12.6.1-2。
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手术步骤：
炎所致的头部肿大，胰腺体尾部则常表现为一致性的增大，胰腺及其周围 组织有炎症、水肿的改变。但这些情况并不作为定性诊断的依据，因二者 常可以合并存在。胆总管下端癌、十二指肠癌因不影响胰腺管的引流，故 胰腺可接近正常，胰管亦不扩张。 继而在胰腺的下缘，根据肠系
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手术步骤：
受肿瘤侵犯。若有慢性胰腺炎，胰腺与门静脉的粘连较紧，但一般仍可分 离；若有胰腺癌侵犯，则粘着紧而坚，门静脉壁增厚，与胰腺不可分开。 当寻找肠系膜上静脉有困难时，可沿中结肠静脉分离，到达其与肠系膜上 静脉汇接处，便可以较为迅速地显露肠系膜上静脉。 手术进行至
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4.游离十二指肠和胰腺头部，可探查肿块与下腔静脉和腹主动脉间的关系， 并探查胰腺头后方是否有淋巴结转移；乏特壶腹周围癌早期一般甚少腹膜 后组织侵犯，但在胰腺头部癌时，则可能发生腹膜后组织浸润和下腔静脉 壁浸润，说明肿瘤已超出可能根治性切除的范围。
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手术步骤：
对位于胆总管下端和壶腹部的肿块，此时 有必要进一步确定其性质。最重要的是判 断属于良性病变还是恶性的病变，良性病 变中需考虑壶腹部的嵌顿性结石和慢性胰 腺炎胰腺头部硬结。乳头部和十二指肠的 肿瘤多数均能依靠手术前内镜检查和活检 确定。嵌顿性结石的特点是触摸时质地坚 硬、与周围组织的分界清楚、无
手术步骤： 此步骤时，一般便可以做出是否可以施行 胰十二指肠切除术的决定。
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手术步骤：
7.当决定施行胰十二指肠切除术后，一般 首先横断胃体部，预计胃切除量约为50%， 连同其网膜和幽门区的淋巴结。近端胃的 处理一般是在细致地结扎黏膜下的血管后， 将断端的胃小弯侧缝合关闭，按 Hoffmeister术式行胃空肠吻合；胃的远 端则向右侧翻转，继而切断胃左血管、胃 右动脉、小网膜（图
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适应证： 4.胰腺头部癌早期。
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适应证： 5.严重胰十二指肠伤。
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手术禁忌： 1.腹腔内已有广泛转移。
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手术禁忌： 2.胰腺癌侵犯肠系膜上血管。
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手术禁忌： 3.严重营养不良、重度梗阻性黄疸、全身 情况差、70岁以上高龄、重要器官功能衰 退，不能承受重大手术者。
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术前准备： 5.对因进食量过少有明显营养不良者，术 前1周开始静脉内补充营养，输全血及血 浆以纠正贫血及低蛋白血症。
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术前准备： 6.对有梗阻性黄疸病人，术前1周口服胆 盐制剂，以减少肠道内细菌滋生。
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术前准备： 7.术前晚服雷尼替丁150mg以降低胃酸。
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手术步骤：
胰腺及壶腹部周围癌时，胆囊及肝外胆管 呈明显扩张，常需要在胆囊底部穿刺抽吸 以降低张力，有利于探查的进行（图 1.12.6.1-3）。
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手术步骤：
3.切开十二指肠外侧腹膜，将十二指肠第2段连同胰腺头部从腹膜后向前游 离，亦即Kocher手法，以进一步探查胰腺的后方（图1.12.6.1-4）。 十二指肠及胰头后方与腹膜后的结构间有一正常的解剖间隙，当胰腺癌尚 无胰外侵犯
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手术步骤：
一常用的切口是右上腹部直切口，切口必 须够长，才能得到充分显露，故常需延至 脐下方4cm左右，并且可能需向左侧加做 一横切口，才方便于操作。直切口用于体 型肥胖的病人时，手术常感困难。此外， 亦有采用上腹部横切口，手术野显露亦较 佳。
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术前准备： 8.应用预防性抗生素。
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术前准备：
9.血清胆红素＞171μmol/L的病人，身体 情况尚适宜手术者，不强调常规使用术前 经肝穿刺胆管引流（PTBD）以降低黄疸， 若已行PTBD者，应特别注意由于大量的胆 汁丧失可能引起的电解质紊乱，一般在引 流后2～3周施行手术，注意预防由PTBD所 引起的胆道感染。经皮经肝胆囊穿刺引流 亦可
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手术步骤：
系。是否将门静脉壁浸润作为胰十二指肠 切除术的禁忌证，意见尚不一致。笔者的 意见是当只有部分侵犯时，并不妨碍手术 进行的情况下，可以将门静脉壁部分切除 后重新修复或做对端吻合；至于当门静脉 的侧壁和后壁均受侵犯时，胰十二指肠切 除术，虽然包括切除门静脉，并未能有效 地延长病人生命或改善生活质量
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概述：
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概述：
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适应证： Whipple手术适用于：
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适应证： 1.胆总管中、下段癌。
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适应证： 2.乏特壶腹周围癌。
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适应证： 3.十二指肠恶性肿瘤。
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手术步骤：
1Hale Waihona Puke 12.6.1-10）。 8.根据动脉的搏动，分离出肝总动脉及肝固有动脉，分开动脉周围的淋巴脂肪组织，将其与胰腺及十二指肠一起切除。
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术前准备：
以达到相同的目的。在条件具备的情况下， 可行术前经内镜置管引流，通过胆总管开 口放入一较粗的特制的内置引流管至梗阻 的上方，可使病人情况较快改善。
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术前准备： 10.术前放置胃肠减压管。
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手术步骤：
1.手术切口可根据术者的习惯而定。常用 的切口有两种，一是右肋缘下的斜切口， 比一般的胆囊切除术切口约低2cm，跨过 中线，延伸至左上腹部，切断镰状韧带及 肝圆韧带向上方牵引。此切口平行于胰腺 的轴线，并且可在必要时安放大型肋缘自 动牵开器，使手术野得到最充分的显露， 我们较常使用此种切口；另
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手术步骤：
且可以多处取材，增加诊断的准确性。若 仍有疑问，当前倾向于由有经验的手术医 师依靠大体的检查结果判断，决定是否做 胰十二指肠切除。这是因为当前在有经验 的医师看来，胰十二指肠切除术已是较常 做的手术，手术并发症率和病死率均较低， 故在难以区别胰腺癌早期或为慢性胰腺炎 的病人，宁可采用较彻底的胰
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术前准备： 1.心、肺、肝、肾等重要器官功能检查。
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术前准备： 2.胸部X线摄片以除外转移性病灶。
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术前准备： 3.注射维生素K，以提高凝血酶原活动度。
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术前准备： 4.纠正常有的低钾和低钠等电解质紊乱。
手术步骤：
便可以将其提起置于腹部手术野的浅部，以便进一步探查和随后的手术操 作（图1.12.6.1-6）。 继而手术者以左手示指及中指在十二指肠后方，拇指在其前方，触摸胆总 管下端、壶腹部及胰头处的肿物，并注意其性质及与邻近结构的关系（图 1.12.6.1-7）。
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手术步骤：
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手术步骤：
浸润性改变的感觉；在判别困难的情况下， 可用左手示指和拇指将肿块固定，然后用 20号穿刺针直接穿刺，若有针头遇到坚硬 物的感觉，并且针芯为结石渣所堵塞，结 石的诊断便可确定。然而应当注意的是胆 管下端癌、胰腺头部癌均可以合并有胆囊 结石和（或）胆总管结石，因而在切开胆 管探查取出结石之后，仍然
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手术步骤： 做病理学诊断。切开十二指肠时，必须注 意妥加保护，防止肿瘤细胞在腹膜腔内播 散种植。
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手术步骤：
慢性胰腺炎与早期胰腺头部癌的鉴别有时 最为困难，因为胰腺癌常合并有慢性胰腺 炎，当癌灶的位置较深时，胰腺的活检结 果病理报告多为“慢性炎症”，原因是采 材过浅，但若切取较深而证明为慢性胰腺 炎时，则手术后常在活检部形成胰瘘，使 胰腺活检手术的风险加大。用穿刺针活检 的方法可以获取较深处的组织，