行政复议申请书(样本）
申请人（个人）：姓名，出生年月，身份证号码，住址，联系方式。

申请人（组织）：名称，住址，法定代表人，联系方式。

被申请人：名称，住址，法定代表人。

第三人：（根据组织或个人比照申请人的格式要求列明）。

申请人不服被申请人于XXXX年X月X日作出的XX 具体行政行为，现申请行政复议。

复议请求：（按顺序列明）
事实与理由：（条理清晰，合法有据）
此致
惠州市人力资源和社会保障局
申请人：企业（加盖公章）；个人（亲笔签名）
日期:(必填）
附件：行政复议申请书一式两份；
证据材料一式两份；
授权委托材料（如有）。

（申请人）行政复议证据目录
提交人：提交日期：
申请行政复议重要提示
1.申请人所提交的证据材料力求全面具体真实，并附有证据目录，能与行政复议申请书相对应；
2.申请人提交行政复议申请需证明是在法定申请期限内提出的，如送达回证、邮件签收单等；
3.申请人为组织的，需出具组织机构代码证或营业执照复印件（需核对原件）、法定代表人身份证明复印件（需核对原件）、加盖公章的法定代表人身份证明书；
4.申请为个人的，需出具身份证复印件（需核对原件）；
5.申请人委托代理人参加行政复议的，需注明委托事项、权限和期限，授权委托书需委托人签字按指模或盖章；
6.委托代理人为申请人法定代理人、近亲属或员工的，需提交相关证明材料复印件（需核对原件）；
7.其他相关要求，根据《中华人民共和国行政复议法》和《中华人民共和国行政复议法实施条例》依法执行。