XXXX医药有限责任公司保健食品经营备案
申
请
材
料
年月
目录
1、《保健食品经营备案申请表》
2、工商营业执照复印件
3、法定代表人的资格证明（身份证复印件）
4、经营场所的平面图
5、经营场所的使用证明
6、保健食品质量保证体系情况
7、从业人员花名册
8、从业人员健康体检信息汇总表
9、从业人员培训信息汇总表
10、保健食品守法经营承诺书
11、拟经营品种信息汇总表
12、市食品药品监督管理部门对申报材料的初审意见
13、《法人授权委托书》及申报人身份证复印件
保健食品经营备案
申请表
申报单位
申报日期
广西壮族自治区食品药品监督管理局制
填表说明
一、请仔细阅读表格内容，按照要求认真填写。

二、《申请表》封面的“受理编号”、“受理时间”由受理机关填写。

三、申请人是企业法人单位的，在《申请表》封面须加盖单位公章。

四、“主体类型”按营业执照公司类型或组成形式填写。

五、“仓库地址”由从事保健食品批发经营主体填写。

六、“※”项目由持《食品卫生许可证》或《保健食品经营条件审核证明》申请换证的申请人填写。

七、提供材料属复印件的，均需提供原件核对，原件核对后退回。

八、所报资料项目请在相应“□”内打“√”（R）。

九、申请人提交的材料和表格应当打印，或用钢笔、签字笔认真填写。

十、提供的申报材料，请使用A4型纸打印或复印，按顺序装订成册。

法定代表人（负责人）签字：单位公章：
年月日
申报资料初审意见表
指定代表或者共同委托代理人的证明
申请人：
指定代表或者
委托代理人：
委托事项：
指定代表或委托代理人更正有关材料的权限：
1、同意■不同意□修改任何材料；
2、同意■不同意□修改企业自备文件的文字错误；
3、同意■不同意□修改有关表格的填写错误；
4、其他有权更正的事项：无
指定或者委托的有效期限：自2014年月日至2014年月日
（指定代表或委托代理人
身份证明复印件粘贴处）
2014年月日
（申请人盖章或签字）
注：1、设立登记，有限责任公司申请人为全体股东、国有独资公司申请人
为国务院或地方人民政府国有资产监督管理机构；股份有限公司申请
人为董事会；非公司企业申请人为出资人。

企业变更、注销登记申请人为本企业。

2、申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其签字；
申请人为董事会的由全体董事签字。

3、指定代表或者委托代理人更正有关材料的权限：1、2、3项选择“同意”
或“不同意”并在□中打√；第4项按授权内容自行填写。

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