中国公共卫生的成就及其面临的挑战（上）赵根明复旦大学公共卫生学院流行病学教研室主任课程前言我要重点跟大家说中国的公共卫生，另外重点跟大家说，我们面临的挑战是什么。
因为只有看到了问题，才能找到解决问题的方法。
所以，我今天是将分四个方面来跟大家一起探讨。
第一个，绝大部分做公共卫生的（同志）可能不能讲出公共卫生的定义是什么，可能仅仅是做公共卫生的某一个方面，所以跟大家一起来探讨一下公共卫生的概念以及它包含的内容。
重点跟大家说公共卫生的成就和挑战，这个方面，我更重点说公共卫生面临着什么样的问题，特别是中国。
第三个，我们来分解一下，假如公共卫生的话，我们应包括哪些职能、哪些任务？最后，有时间的话跟大家探讨，因为现在医改做得轰轰烈烈，包括政府工作报告里面特别强调医改当中的公共卫生问题。
我跟大家稍微提一下我国医药卫生体制改革当中的公共卫生问题做哪些方面。
一、公共卫生概述（一）公共卫生定义公共卫生的话，至少说在2003年的SARS之前，我国有“公共卫生”这个词，但没有“公共卫生”的定义，但在国际上，假如翻阅过去的公共卫生历史的话，在1932年，Winslow第一个提出了“公共卫生”，大家看一下，公共卫生就是预防疾病，延长寿命，通过有组织的社会共同努力来改善环境卫生，促进身体健康，提高工作效率，控制传染病的流行，因为在那一时期，社会的、人群的主要的疾病负担是传染病，教育个人养成良好的卫生习惯，组织医护人员对疾病进行早期诊断和预防性的治疗。
所以，在80多年之前就谈到了“公共卫生”的定义是很广的，而不像我们在临床医学当中的，主要一个是治疗疾病，它除了预防疾病之外，还要控制它的流行，还要养成良好的个人卫生习惯，还有一个,在现在看起来，对社区的人群进行早期的发现，这是我们现在国家医改当中，公共卫生任务当中其中非常重要的一个——早期发现慢性病的人群。
另外在John Last，以及美国的科学医学院都有相应的定义。
但在2003年之前，我国没有明确的定义，SARS之后，给公共卫生提供了很好的发展机遇。
所以，当时的吴仪副总理也是兼卫生部部长，她提出了公共卫生比较系统的定义是，公共卫生就是组织社会共同努力，改善环境卫生，预防控制传染病和其他疾病的流行，但不仅仅是传染病，培养良好的卫生习惯和文明方式，提供医疗服务。
所以说，现在看起来，医疗服务，尤其是基本的医疗服务，比如说现在推崇的在社区一级医疗机构，看病提供基本的医疗服务，也是属于公共卫生，但最后达到的是预防疾病，促进人类身体健康的目的，这是吴仪在SARS 之后提出来的完整定义。
然后现在公共卫生学家对公共卫生的定义进一步进行了明确，这个是在最近出版了一本，我国好多公共卫生学家一起编写的《公共卫生学》当中谈到的定义，大家看一下，这基本上是一致的，公共卫生是保障和促进国民健康为宗旨的公共事业。
你看，“保障和促进国民健康为宗旨的”，那范围很广的，通过国家和社会的共同努力，公共卫生不仅仅是我们医疗部门的事情，应通过国家和社会的共同努力，预防、控制疾病流行，改善健康的环境条件，当然，环境，尤其是最近一段时间，环境当中我们更关心的是空气，PM2.5，也关注的是水，现在近一万多头死猪流到黄埔江来了，这都与我们密切相关。
提供基本医疗卫生服务，培养，等一下我会跟大家说，“健康素养”，我们在去年还是前年，卫生部公布的一个调查当中，中国公民具有健康素养的人的百分比不到8%，百分之六点几，健康素养不是你有健康的知识，不仅仅有健康的行为，还要通过这个健康的理念来教育、来鼓励人家健康的行为的，以达到促进国民健康和社会的和谐，所以这是比较新的公共卫生的定义。
所以，假如大家要记公共卫生，我们跟学生讲课，什么是公共卫生？“3P”疾病的预防，健康的促进和健康地活，这里面都包括了“3P”的内容，好记的话就“3P”，这是公共卫生的内涵。
（二）公共卫生基本特点那根据我们刚才跟大家一起交流的定义，公共卫生的基本特点有哪些呢？第一个，主要是促进人群的健康，注意，临床当中的是治疗疾病，以个体为对象，公共卫生主要是预防疾病，以群体作为研究对象。
延长寿命，所以它的对象是人群，所以我们的学生，如我一年到头三分之一时间在外地（包括国外），有三分之一的时间在上海外面开会，有三分之一的时间在其他地方，因为我一直出差，但我跑过全国很多地方，但并不是到过很多大城市，我到过很多地方的农村地区，到过很多农村从事公共卫生的疾病预防控制机构，以及从事基本公共卫生服务的乡村卫生机构，都是以人群为工作重点。
我们的工作重点在现场，不在办公室。
它是要有政府的领导，所以它是一个公共政策，如国家医改当中，公共卫生怎么做？它是一个公共政策，需要有政府强有力的领导，和相关的法律、法规作为保障的。
比如说，大家有很多在SARS期间，上海有临时的条例，那个时候公共卫生政策，假如说我要进行流行病学调查，现在调查很难，进家庭、进社区很难，假如SARS期间，进行流行病学调查，你不开门的话，那可以强制措施，因为这是一个密切涉及到控制传染的，这是一个公共政策。
所以，公共卫生是一个社会问题，涉及到社会的方方面面，所以需要加强临床和公共卫生，需要加强政府相关部门的合作，以强调社区的行动和人们的参与。
当然，公共卫生原来在SARS期间，公共卫生无非是拿一张调查表去处理、去调查，无非是拿着消毒药水去外面去喷喷，但做好公共卫生需要有良好的教育，多学科背景的公共卫生队伍作为支撑，假如我国现在整个公共卫生，如SARS期间进程很快，假如医学各个部门来分，基础、临床、公共卫生、药学来看，现在公共卫生的人才是最缺乏的。
我们来看一下，我给大家看的是美国的公共卫生体系。
美国的公共卫生体系当中需要有多部门的合作、多学科的人参与，这是美国的公共卫生体系，假如需要的话，我可以把这个PPT挂在网站当中。
这是方方面面，不仅仅是医疗部门，比如有消防，消防会涉及到火灾或引起的伤害问题。
交通现在很头疼，我刚才在路上，一个驾驶员在跟我们说，我们学校有一个老师的小孩出车祸，自己开车死掉了，所以这是一个方方面面的（问题），等一下你可以看公共卫生其实涉及到很多领域。
这是跟大家说的公共卫生，希望大家有个印象，公共卫生是社会的问题，主要是预防疾病，控制疾病。
二、公共卫生的成就和挑战（一）公共卫生的成就下面，我们把成就和挑战。
成就我就少说一点，我国的公共卫生成就的确是很大的，主要体现在世界卫生组织，如你这个国家公共卫生做得好与不好，有三个指标：第一个指标，婴儿死亡；第二个指标，孕产妇死亡；第三个指标，期望寿命。
大家看我国，这是一个婴儿，我没有提供最新的数据，因为时间关系，这个上面的话，大家看一下，我国的婴儿死亡率千分之十三以下，像上海最近几年基本上是零死亡，基本上没有新生儿死亡，很少、很少，但你注意看，为什么我拉两条线出来给大家看，我国是公平性的，农村和城市之间还有比较大的一个差距，婴儿死亡率。
孕产妇死亡率，因为国家，尤其在2003年（尤其最近）开始实施所有的孕妇住院分娩制后，而且住院分娩，假如顺产的话都是国家免费，政府补贴的。
从此之后，我国孕产妇死亡率降在比较低的水平，第二个指标。
第三个指标是期望寿命，期望寿命，请大家看，从解放初期的40岁到2005年的73岁，最近大概75岁，而上海是82.6岁，已经达到了发达国家的水平，但为什么我还要讲这个？我们叫剪刀差，人群的死亡率下降很明显，这几个指标，论这三个指标来说，我国在全球的排位至少在中上层的水平，所以，医疗归结于一个方面，但这几个指标主要归结于公共卫生，而并非是医疗。
另外，有一点，尤其是传染病，死亡率在下降，尤其是传染病的死亡率在下降，那我给大家看的这一张图是传染病的发病率，因为发病率下降了才有死亡率的下降，不发病就不可能因这种病而死亡，这是传染病的发病率，尤其是在计划免疫实施了之后，传染病，我们称作为疫苗可预防的疾病发病率明显下降，当然死亡率也在下降。
所以，这里面有一点上翘，但上翘的原因还是在于，SARS的原因以及2009年甲流的原因，所以传染病的发病率下降，导致了死亡率的下降。
假如看，这是我国整个的疾病图的构成，75%的死亡是四种慢性病，脑血管疾病、恶性肿瘤、呼吸系统疾病和心脏病，一百个人死亡当中有75个人是肿瘤、脑血管疾病、心脏病以及呼吸系统疾病，呼吸系统疾病主要是慢性肿瘤疾病，年纪大了之后，呼吸困难，哮喘，肺气肿引起的，所以，我们再回过头来看一下，传染病的死亡，这占了我国死亡的2.18%，这里面可能有一部分是狂犬病，有一部分是艾滋病，有一部分是结核病，很少听说麻疹而死亡的，很少听说水痘而死亡的，所以这是一个整个的疾病构成来看。
所以，主要的成就，我们经常说的这句话，传染病得到有效的控制，期望寿命显著增加。
第二，孕产妇、婴儿死亡率显著下降，所以这三个指标，期望寿命、孕产妇死亡率、婴儿死亡率显著下降。
另外的疾病谱发生了改变，在我国的疾病谱基本上和发达国家的疾病差别不大，所以，用全球1%的卫生资源改善了全球22%的人群健康状况，这是我们一直，尤其是卫生系统的领导经常跟国际专家、跟国际组织这样说的，但这句话稍微有些水分，为什么？人群的健康，除了疾病之外，还有其他的原因，生活条件改善了，基础条件改善了，但基础条件、生活条件的改善并不直接划到1%的卫生资源，如婴儿的死亡，婴儿的死亡当时很多是因为营养不良而死亡的，现在条件好了，现在上海学生的营养，盒饭，包括现在90%不是用盒饭了，现在学校里都是自己有食堂来给学生做饭了，现在营养不是主要问题，现在担心的是安全问题，食品安全问题，而不是食品的营养问题，一个鸡腿、一块大排，这都不是问题，而不像温总理前面讲的，要三块钱的免费午餐，上海不存在这样的。
好多地方还是面临着营养问题，我们面临的是食品安全问题。
所以跟大家简单说一下成就。
（二）公共卫生的挑战当然成就很多，但我更希望跟大家探讨一下我们的挑战是什么。
挑战的话，我这上面列出来这么几个方面：一个，人口的老龄化，重点跟大家说，我们面临的，我刚才给大家划了一个圈，各种各样的疾病负担；第三个，因为政府非常重视发生急性的突发事件来了之后，公共卫生怎么办，但我们在应对突发公共卫生事件的时候，我们的建设有问题，另外当然还有城市化、工业化、全球化所带来的一系列的公共卫生问题。
还有一个，我国的特点，东西部地区，南北地区，沿海、内陆地区，发展是非常不平衡的，不仅仅是经济，也包括卫生服务的不公平。
当然还有一个，我们在公共卫生当中，怎么样又做好公共卫生，又做到让他知情同意呢？伦理问题，搞医学研究都有一个伦理问题，比如说半年之前的国家黄金大米的问题，美国的黄金大米到中国儿童来做临床试验，看黄金大米就看有没有金的分量，这就差一个伦理问题，其他都不缺，所以跟大家说一下。
当然，我想稍微花一点时间跟大家说红色的符号。