受控文件号:
曳引驱动电梯
施工自检报告
扌报告编号： ______________________________
使用单位： _________________________________
注册代码： _________________________________
自检日期：_________________________________
XXXXXXXXXXXXXX）公司
1、本报告适用于曳引驱动电梯的安装、改造、重大维修的施工单位的自检。
2、检验依据：
《电梯监督检验和定期检验规则一曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009,含第1号修改单和第2号修改单）
《电梯制造与安装安全规范》（GB7588-2003含第1号修改单）电梯设计文件
3、“自检结果”、“审查结果”栏中“/、“X”、“/”分别表示“合格”、“不合格”
和“无此项”。
要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。
4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。
5、检验条件应符合TSGT7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则一曳引与强制驱动电
梯》的规定。
6、对于改造和重大维修的电梯，对改造和重大维修涉及的相关项目及其内容按照本报告
进行检验，其他项目按照定期检验的要求进行检验，并在备注栏加以必要的说明。
7、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。
&本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。
9、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。
电梯施工质量证明书
该电梯施工质量符合电梯安全技术规范《电梯监督检验和
定期检验规则一曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009，含第1号修改单和第2号修改单）的规定和电梯设计文件的要求，自检结论合格。
检验（签章）：
审核（签章）：
施工单位（盖章）
年月日
改造、重大维修清单
技术资料审查
自检项目与结果
无机房电梯附加检验项目
自检项目、内容与要求自检结果
70 7.1*
轿顶
上或
轿厢
内的
作业
场地
检查、维修
驱动主机、
控制柜的
作业场地
设在轿顶
上或轿内
时，应当具
有以下安
全措施：
71
72
(1)设置防止轿厢移动的机械锁定装置
(2)设置检查机械锁定装置工作位置的电气安
全装置，当该机械锁定装置处于停放位置处于
非停放位置时，能防止轿厢的所有运行
(3)若在轿厢壁上设置检修门(窗)，该门(窗) 不得
向轿厢外打开，装有用钥匙开启的锁，不用钥匙
能够关闭并且锁住，设置检查检修门
(窗)锁定位置的电气安全装置
无
机
房
电
7.2*
底坑
内的
作业
场地
7.3*
平台
上的
作业
场地
场地
(4)在检修门(窗)开启的情况下需要从轿内移动
轿厢时，在检修门(窗)的附近设置轿内检修控
制装置，轿内检修控制装置能够使检查门
(窗)锁定位置的电气安全装置失效，人员站
在轿顶时，不能使用该装置来移动轿厢；如果
检修门(窗)的尺寸中较小的一个尺寸超过0.20
m,则井道内安装的设备与该检修门(窗) 外边缘
之间的距离不小于0.30m
检修门(窗)的尺
寸：
mx m
边缘间距：
m
检查、维修
驱动主机、
控制柜的作
业场地设在
底坑时，如
果检查、维
修工作需要
移动轿厢或
可能导致轿
厢的失控和
意外移动，
应具有以下
安全措施
检查、维修
驱动主机、
控制柜的作
业场地设在
平台上时，
应当具有以
下安全措施
(1)设置停止轿厢运动的机械制停装置，使工作
场地内的地面与轿厢最低部件之间的距离不小
于2m
(2)设置检查机械制停装置工作位置的电气安
全装置，当机械制停装置处于非停放位置且未
进入工作位置时，能防止轿厢的所有运行，当
机械制停装置进入工作位置后，仅能通过检修
装置来控制轿厢的电动移动
(3)在井道外设置电气复位装置，只有通过操纵
该装置才能使电梯恢复到正常工作状态，该装置
只能由工作人员操作
(1)平台是永久性装置，有足够的机械强度，并
且设置护栏
如果该平台
位于轿厢或
者对重的运
行通道中，
则还应
(2)设有可以使平台进入 (退出)工作
位置的装置，该装置只能由工作人员
在底坑或者在井道外操作，由一个电
气安全装置确认平台完全缩回后电梯
才能运行
(3)如果检查、维修作业不需要移动
轿厢，则设置防止轿厢移动的机械
锁定装置和检查机械锁定装置工作
位置的电气安全装置，当机械锁定
装置处于非停放位置，能防止轿厢
的所有运行
自检项目、内容与要求自检结果机
72
房
电
梯
附
加
项—目
73 7.3*
平台
上的
作业
场地
检查、维修
驱动主机、
控制柜的作
业场地设在
平台上时，
应当具有以
下安全措
施：
如果该平台
位于轿厢或
者对重的运
行通道中，
则还应
(4) 如果检查、维修作业需要移动轿
厢，则设置活动式机械止挡装置来限
制轿厢的运行区间，当轿厢位于平台
上方时，该装置能够使轿厢停在上方
距平台至少2m处，当轿厢位于平台
下方时，该装置能够使轿厢停在平台
下方符合 3.2井道顶部空间要求的位
置
(5) 设置检查机械止挡装置工作位置
的电气安全装置，只有该机械止挡装
置处于完全缩回位置时才允许轿厢移
动，只有该机械止挡装置处于完全伸
出位置时才允许轿厢在前条所限定的
区域内移动
轿厢距平台：
m
附表2
7.4*
附加
检修
控制
装置
如果需要在
轿厢内、底
坑或者平台
上移动轿厢，
则应当在相
应位置上设
置附加检修
控制装置，
并符合以下
要
(1)每台电梯只能设置1个附加检修装置；附加检修
控制装置的型式要求与轿顶检修控制装置相同
(2)如果一个检修控制装置被转换到“检修”，则
通过持续按压该控制装置上的按钮能够移动轿厢；
如果两个检修控制装置均被转换到“检修” 位置，
则从任何一个检修控制装置都不可能移动轿厢，或
者当同时按压两个检修控制装置上相同方向的按钮
时，才能够移动轿厢
附表1门锁啮合长度，层门间隙，门地坎距离检测记录单位（mm）
经测量：门锁锁紧元件啮合长度最小值为______________________ mm
门扇之间、门扇与立柱、门楣和地坎之间的间隙最大值为 ________________________ mm
150N人力施加最不利点时层门间隙最大值____________________ mm
门地坎距离最大值为mm
附表2 缓冲距、顶部空间和底坑空间检测记录
注：1.当采用减行程缓冲器并对电梯驱动主机正常减速进行有效监控时 a.b.c中的0.035V2可以用下值代替：a.电梯额定速度不大于4m/s时，可以减少到1/2，但是不小于0.25m; b.电梯额定速度大于4m/s时，可以减少到1/3，但是不小于0.28m。
2.对重撞板与缓冲器顶面间的实际测量距离如果大于最大允许距离应该按照实际测量距离计算。
导轨工作面垂直度检测记录（单位:mm）
附表4
导轨顶面距离测量表（单位:mm）
轿门门刀与层门地坎/层门锁滚轮与轿厢地坎间隙测量表(单位:mm)
层站
轿门门刀与层门地
坎
层门锁滚轮与轿
厢地坎
层站
轿门门刀与层门地
坎
层门锁滚轮与轿厢
地坎
附录6:
平衡系数测试记录单位：载荷(％)kg ；
方向上行下行上行下行上行下行上行下行上行下行载荷(%)30%40%45%50%60%电流
额定载重量: Kg 平衡系数:
自检结论
经检验，涉及电梯施工的土建工程符合设计文件和标准的要求，电梯制造质量经确认符合要求，所检项目均符合《电梯监督检验和定期检验规则一曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001 —2009,含第1号修改单和第2号修改单）和GB7588-2003《电梯制造与安装安全规范》及第1 号修改单的规定，同时达到电梯设计文件的要求，自检合格。
备注
检查人员：
施工负责人：施工单位（盖章）
年月日
质检人员：
制造单位（盖章）
年月日
电梯井道已封闭，机房、井道、轿厢、地坑已清洁，无与电梯工作无关的物品，施工现场未发现影响检验安全的因素，已具备检验条件，可进行整机检验。
使用单位（盖章）
年月日。