儿童口腔医学--牙髓病与根尖周病
乳牙
乳牙牙髓组织学特点
·髓腔大，髓角高，以近中颊角尤为明显
·髓室底薄，侧副根管多，牙髓感染后易侵犯根分歧，而此时牙髓可为活髓
·牙髓细胞丰富，活力旺盛
·牙髓神经纤维不成熟，分布稀疏，感觉不敏感
·根尖周组织活力旺盛，修复能力强
病因
诊断特点
·疼痛
·肿胀、瘘管（可能在根分叉部位），可能龈沟排脓
·叩痛和松动
·牙髓活力测验
·X线检查
乳牙牙髓病临床表现
·症状不明显，以慢性炎症为主
·龋蚀未去净露髓，往往说明牙髓已经感染
·没有疼痛并不能说明牙髓没有感染
乳牙牙髓病治疗技术
1.间接牙髓治疗：保留近髓处的部分龋坏组织
2.直接盖髓术：备洞时的意外穿髓，露髓孔直径小于1mm的患牙；外伤冠折露髓
3.乳牙牙髓切断术：局部麻醉下将冠部牙髓组织切断和去除，保留根部活髓的治疗方法。
适用于深龋露髓，部分冠髓牙髓炎，外伤露髓的牙齿
4.乳牙根管治疗术
乳牙牙髓切断术
1.氢氧化钙牙髓切断术
·术前X线片：牙根吸收1／2时不宜做活髓切断术
·局部麻醉，上橡皮障
·制备洞形：消毒手术域，去尽洞壁龋蚀组织
·切除冠髓：锐利挖匙或中号圆钻针
·止血：生理盐水冲洗，用消毒棉球轻压止血
·盖髓：髓组织断面止血后，将新鲜调制的氢氧化钙糊剂盖于断面厚度约1mm，轻压与根髓密合·严密垫底，常规充填。
预成冠修复
2.FC（戊二醛）断髓术
·术前X线片：牙根吸收1／2时不宜做活髓切断术
·局部麻醉，上橡皮障
·制备洞形：消毒手术域，去尽洞壁龋蚀组织
·切除冠髓：锐利挖匙或中号圆钻针
·止血：生理盐水冲洗，用消毒棉球轻压止血
·盖髓：髓组织断面止血后，将蘸有2%戊二醛或1：5FC的棉球置于牙髓断面，使之与髓组织接触1分钟，避免使用压力将药液压入根管内。
取去含药棉球，髓断面覆以氧化锌丁香油水门汀·严密垫底，充填，推荐预成冠修复
3.注意事项
·牙髓切断术可以一次完成并充填
·也可用暂封材料暂时充填窝洞，观察1～2周，无异常时再换永久充填
·断髓后出血暗红，不易止血或髓室内有坏死、化脓现象时，应改做根管治疗
·牙髓切断术后观察如有炎症反应或叩痛，应改做根管治疗
乳牙根尖周病特点
·早期症状不明显，往往出现急性炎症时才就诊
·慢性炎症为主
·患牙松动并有叩痛。
根尖部或根分歧处牙龈红肿，有的出现面部肿胀，局部淋巴结肿大，并伴有全身发热等症状
·牙龈瘘管，反复溢脓，反复肿胀
·脓液容易从龈沟排出，加剧乳牙松动
·X线片检查可见根尖部和根分歧部牙槽骨破坏的透射影像，是诊断慢性根尖周炎的重要指标
·乳牙根尖周病变可以加速牙根吸收
乳牙根尖周病治疗
·乳牙急性根尖周炎的应急处理
①建立髓腔引流
②切开排脓
③给予抗菌药物的全身治疗
·乳牙根管治疗术
·干髓术
乳牙根管治疗术适应证
·牙髓炎症涉及根髓，不宜行牙髓切断术的患牙
·牙髓坏死及根尖周炎而具保留价值的乳牙
乳牙根管治疗术步骤
·术前拍摄X线片：了解根尖周病变和牙根吸收情况
·在局麻下或牙髓失活后，将全部牙髓摘除
·制备洞形，揭顶
·根管预备
·根管消毒
·根管充填
乳牙根管治疗术注意事项
·乳牙失活不宜选用亚砷酸，乳牙牙根有吸收时禁用金属砷失活牙髓
·根管预备时勿将根管器械超出根尖孔，以免感染物质被推出根尖孔或损伤恒牙胚
·乳牙应该采用可吸收的，不影响乳牙替换的根管充填材料
·避免对牙龈瘘管进行深搔刮术
年轻恒牙牙髓组织学特点
·髓腔大，髓角高
·根尖孔大，髓腔内血液丰富，发生感染时易扩散，但其抗感染能力强
·年轻恒牙在萌出3-5年牙根才能发育完成，在此之前，保存活髓，尤其是保存活的根尖牙乳头是牙根继续发育的关键
年轻恒牙
病因
·龋病
·牙齿结构异常
·外伤
·创伤
·医源性因素
临床表现
·牙髓炎症以慢性炎症为主，可形成牙髓息肉
·根尖周病多是牙髓炎症或牙髓坏死的继发病。
牙髓感染通过宽阔的根尖孔引起根尖周组织的炎症和病变。
根尖周致密性骨炎较多见
·由于年轻恒牙牙髓组织和根尖周组织疏松，血运丰富，炎症感染易于扩散，如治疗及时，炎症也易控制和恢复
治疗——保存活髓（全部活髓—根部活髓—根部牙乳头）
·间接盖髓术
·直接盖髓术
·氢氧化钙冠髓切断术：观察钙化桥的形成，有无牙根内外吸收，有无根管钙变
·根尖诱导成形术：首选药物为氢氧化钙制剂
年轻恒牙活髓保存成功的因素
·诊断明确
·治疗中无菌操作，尽量减少创伤
·严密充填窝洞，预防微渗漏的发生
·定期复查
根尖诱导成形术（apexification）
·牙髓病已经波及根髓，而不能保留或不能全部保留根髓的年轻恒牙
·牙髓全部坏死或并发根尖周病的年轻恒牙
根尖诱导成形术治疗阶段
√第一阶段为消除感染和根尖周病变，诱导牙根发育
√第二阶段为牙根根尖孔闭合后进行根管治疗严密封闭根管
√一般间隔6个月～2年左右
根尖诱导成形术治疗步骤
①常规备洞开髓，拔髓，应避免损伤牙乳头
②根管预备
③根管消毒：氢氧化钙糊剂
④药物诱导：临床无症状，根管内无渗出后，根管内导入氢氧化钙制剂。
⑤暂时充填窝洞，随访观察：每3～6个月复查一次，常规拍摄X线片。
定期换药。
⑥常规根管充填：X线片显示根尖延长或钙化组织沉积并将根端闭合后。
根尖诱导成形术注意事项
√彻底清除根管内感染物质
√避免将感染物质推出根尖或刺伤根尖部组织
√定期复查，定期换药，当X线片显示根尖周病变愈合、牙根继续发育并成形，或根管内探查根尖端有钙化物沉积时可进行常规根管治疗。
√取决于病变程度、牙根发育程度和患者健康状态
√控制感染，去除感染非常重要。
应该尽量保留根尖部的生活牙髓；保护牙乳头；恢复上皮根鞘功能根尖诱导成形术成功标准
√根尖周病变消失，牙根延长，根尖形成或根端闭合
根尖诱导成形术牙根发育
·根尖继续发育，管腔缩窄，根尖封闭。
·根管腔无变化，根尖封闭。
·未见发育，根管内探测有硬组织屏障。
·根端1/3处形成钙化屏障。
·根尖诱导成形术复诊次数多，易出现根折。
·MTA根尖屏障术：MTA置入根尖部位，待其硬固后形成根尖止点，达到根尖封闭的效果。
·牙髓血管再生术。