附件1慢病基本公共卫生服务项目检查表被检查单位：市县/区乡/村/社区（医疗卫生机构）检查项目：高血压患者健康管理（）；糖尿病患者健康管理（）检查档案随访时间段：年月至年月检查内容：真实性（）；规范性（）检查单位：检查人（签字）：检查时间：表1 基本公共卫生服务项目检查情况反馈检查单位：被检查单位：基本情况1.高血压患者健康管理率= 2. 高血压患者规范管理率=3.管理人群血压控制率=4.糖尿病患者健康管理率=5. 糖尿病患者规范管理率=6.管理人群血糖控制率=存在问题建议检查人员（签名）：时间：陪检人员（签名）：时间：表2 高血压患者健康管理检查汇总表填表说明：1失访原因填写相应的选项：①无人接听 ②外出 ③对档案情况记不清或不了解 ④空号或拒访 ⑤其他（需说明）；2 根据规范性检查表，在漏项、错项处填写相应的数字。
3 其余在相应选项打“√”；4 视为失访的无需作真实性评价，要求抽查10份不失访档案作评价，抽查档案最多不超过20份。
规范性抽查档案最多不超过10份。
序号 档案编号电子档 纸质档 漏项 错项 规范 不 规范 失访原因 真实 不 真实 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20小计检查份数：①： ②： ③： ④： ⑤：表2 高血压患者健康管理真实性检查表检查方式：①电话（）②入户（）档案编号：姓名：性别：①男（）②女（）联系方式：1、回答问题者与检查对象的关系：①本人（）②家属（）③其他2、您知道自己/检查对象患有什么慢性病吗？①高血压（）②其他（）③不知道（）3、您/检查对象上一年度接受过社区卫生服务机构/乡镇卫生院等组织的全面健康体检吗？①接受过（）（跳转到5）②没有，与记录相符（）（视为真实）③没有，与记录不符（）（视为不真实）4、没做体检的原因是（调查此题后结束问卷）①没接到通知（）②没时间（）③没必要（）④其他5、体检服务是免费的吗？①是（）②不是（）（收费金额及原因：）6、您/检查对象一年内接受过医生的面对面随访管理吗？①接受过（）②没有，与记录相符（）（结束问卷）③没有，与记录不符（）（结束问卷，视为不真实）7、您/检查对象知道提供随访的医生吗？①知道（）②不知道( ) ③随访医生不固定( )8、与最近1次随访记录不符的服务（可多选。
根据档案记录核实，其中有1项与记录不符，即为不真实）①随访方式( )②血压情况（）③生活方式和健康指导（）④用药情况（）高血压患者健康管理档案是否真实：①真实( ) ②不真实（）检查人（签字）：检查时间：表4 高血压患者健康管理规范性检查表档案编号：姓名：1 健康管理档案的形式是否符合国家标准，或根据“国家基本公共卫生服务规范（2011年版）”进行调整:①是（）②否（）（视为不规范）2 上一年度健康体检记录:①有（）②没有体检（）（最近一次体检的时间：年月）（视为不规范，跳转至7）3 健康体检记录填写空项、漏项或错项的栏目：（可多选，3项及以上空项、漏项或错项，视为不规范。
）①个人基本情况：姓名（）、编号（）、性别（）、出生日期（）、身份证号码（）、工作单位（）、电话（）、常住类型（）、民族（）、血型（）、文化程度（）、职业（）、婚姻状况（）、医疗费支付方式（）、药物过敏史（）、既往史（）、家族史（）、遗传病史（）、残疾情况（）②一般状况检、查脏器功能：姓名（）、编号（）、体检日期（）、体温（）、脉率（）、呼吸频率（）、血压（）、身高（）、体重（）、腰围（）、口腔（）、视力（）、听力（）、运动功能（）③查体：皮肤（）、巩膜（）、淋巴结（）、肺（）、心脏（）、腹部（）、下肢水肿（）、足背动脉搏动（）④生活行为方式：锻炼频率（）、每次锻炼时间（）、锻炼方式（）、饮食习惯（）、吸烟状况（）、日吸烟量（）、开始吸烟年龄（）、饮酒频率（）、日饮酒量（）、开始饮酒年龄（）、饮酒种类（）、职业暴露情况（）⑤健康状况及其疾病用药情况：现存疾病（）、住院史（）、家庭病床史（）、用药史（）4 健康评价：（出现②任何一种情况均为不规范，可多选）①合理（）②不合理：与症状不符（）；与一般情况不符（）；与查体不符（）；与辅助检查不符（）；未结合既往史评价（）；无评价（）；其他：5 健康指导及危险因素控制：（出现②任何一种情况均为不规范，可多选）①合理（）②不合理：与健康评价矛盾（）；未考虑生活环境（）；未结合生活方式（）；与主要健康问题不符（）；无指导（）；其他：6 检查规定时间段内记录中面对面随访次数（除①以外，出现下列任何一种情况均为不规范）①每季度一次及以上（）②每季度不足一次（）③没有随访（）（结束问卷）7 最近1次面对面随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3项及以上空项、漏项或错项，视为不规范。
）①随访日期（）②随访方式（）③症状（）④体征：血压（）、体重（）、体质指数（）、心率（）⑤生活方式指导：烟量（）、酒量（）、运动（）、摄盐情况（）、心理调整（）、遵医行为（）⑥服药依从性（）、药物不良反应（）⑦此次随访分类（）⑧用药情况（）⑨下次随访日期（）⑩随访医生签名（）8 随访记录中，血压控制不满意的患者按国家规范的要求调整用药，或进行转诊建议（仅对有服药的管理者进行评价）①是（）②否（）（视为不规范）9 血压情况：半年内是否测量血压：①是（）（血压值： / mmHg）②否（）备注：注：表中第3、7点内容，错项打“△”，空项、漏项打“○”，并在相应（）内填写，其余的在（）内打“√”。
高血压患者健康管理档案是否规范①规范②不规范检查人（签字）：检查时间：表5 糖尿病患者健康管理检查汇总表填表说明：1失访原因填写相应的选项：①无人接听 ②外出 ③对档案情况记不清或不了解 ④空号或拒访 ⑤其他（需说明）；2 根据规范性检查表，在漏项、错项处填写相应的数字。
3 其余在相应选项打“√”；4 视为失访的无需作真实性评价，要求抽查10份不失访档案作评价，抽查档案最多不超过20份。
规范性抽查档案最多不超过10份。
序号 档案编号电子档 纸质档 漏项 错项 规范 不 规范 失访原因 真实 不 真实 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20小计检查份数：①： ②： ③： ④： ⑤：表6 糖尿病患者健康管理真实性检查表检查方式：①电话（）②入户（）档案编号：姓名：性别：①男（）②女（）联系方式：1、回答问题者与检查对象的关系：①本人（）②家属（）③其他2、您知道自己/检查对象患有什么慢性病吗？①糖尿病（）②其他（）③不知道（）3、您/检查对象上一年度接受过社区卫生服务机构/乡镇卫生院等组织的全面健康体检吗？①接受过（）（跳转到5）②没有，与记录相符（）（视为真实）③没有，与记录不符（）（视为不真实）4、没做体检的原因是（调查此题后结束问卷）①没接到通知（）②没时间（）③没必要（）④其他5、体检服务是免费的吗？①是（）②不是（）（收费金额及原因：）6、您/检查对象一年内接受过医生的面对面随访管理吗？①接受过（）②没有，与记录相符（）（结束问卷）③没有，与记录不符（）（结束问卷，视为不真实）7、您/检查对象知道提供随访的医生吗？①知道（）②不知道( ) ③随访医生不固定( )8、与最近1次随访记录不符的服务（可多选。
根据档案记录核实，其中有1项与记录不符，即为不真实）①随访方式( ) ②血压、体重及足背动脉搏动情况（）③生活方式和健康指导（）④空腹血糖情况（）⑤用药情况（）糖尿病患者健康管理档案是否真实：①真实( ) ②不真实（）检查人（签字）：检查时间：表7 糖尿病患者健康管理规范性核查表档案编号：姓名：1 健康管理档案的形式是否符合国家标准，或根据“国家基本公共卫生服务规范（2011年版）”进行调整:①是（）②否（）（视为不规范）2上一年度健康体检记录:①有（）②没有体检（）（最近一次体检的时间：年月）（视为不规范，跳转至7）3 健康体检记录填写空项、漏项或错项的栏目：（可多选，3项及以上空项、漏项或错项，视为不规范。
）①个人基本情况：姓名（）、编号（）、性别（）、出生日期（）、身份证号码（）、工作单位（）、电话（）、常住类型（）、民族（）、血型（）、文化程度（）、职业（）、婚姻状况（）、医疗费支付方式（）、药物过敏史（）、既往史（）、家族史（）、遗传病史（）、残疾情况（）②一般状况检查、脏器功能：姓名（）、编号（）、体检日期（）、体温（）、脉率（）、呼吸频率（）、血压（）、身高（）、体重（）、腰围（）、口腔（）、视力（）、听力（）、运动功能（）③查体：皮肤（）、巩膜（）、淋巴结（）、肺（）、心脏（）、腹部（）、下肢水肿（）、足背动脉搏动（）④辅助检查：空腹血糖（）⑤生活行为方式：锻炼频率（）、每次锻炼时间（）、锻炼方式（）、饮食习惯（）、吸烟状况（）、日吸烟量（）、开始吸烟年龄（）、饮酒频率（）、日饮酒量（）、开始饮酒年龄（）、饮酒种类（）、职业暴露情况（）⑥健康状况及其疾病用药情况：现存疾病（）、住院史（）、家庭病床史（）、用药史（）4 健康评价：（出现②任何一种情况均为不规范，可多选）①合理（）②不合理：与症状不符（）；与一般情况不符（）；与查体不符（）；与辅助检查不符（）；未结合既往史评价（）；无评价（）；其他：5 健康指导及危险因素控制：（出现②任何一种情况均为不规范，可多选）①合理（）②不合理：与健康评价矛盾（）；未考虑生活环境（）；未结合生活方式（）；与主要健康问题不符（）；无指导（）；其他：6 检查规定时间段内记录中面对面随访次数（除①以外，出现下列任何一种情况均为不规范）①每季度一次及以上（）②每季度不足一次（）③没有随访（）（结束问卷）7 最近1次面对面随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3项及以上空项、漏项或错项，视为不规范。
）①随访日期（）②随访方式（）③症状（）④体征：血压（）、体重（）、体质指数（）、足背动脉搏动（）⑤生活方式指导：烟量（）、酒量（）、运动（）、主食情况（）、心理调整（）、遵医行为（）⑥辅助检查：空腹血糖值（）⑦服药依从性（）、药物不良反应（）⑧此次随访分类（）⑨用药情况（）⑩下次随访日期（）⑾随访医生签名（）8 随访记录中，血糖控制不满意的患者按国家规范的要求调整用药，或进行转诊建议（仅对有服药的管理者进行评价）①是（）②否（）（视为不规范）9 血糖情况：半年内是否测量空腹血糖值：①是（）（血糖值： mmol/L）②否（）备注：注：表中第3、7点内容，错项打“△”，空项、漏项打“○”，并在相应（）内填写，其余的在（）内打“√”。
糖尿病患者健康管理档案是否规范①规范②不规范检查人（签字）：检查时间：。