申 年月日
七、机动车驾驶证被暂扣；
请
八、法律和行政法规规定的其他不准申请的情形。
人
上述内容本人已认真阅读，本人不具有所列的不准申请的情形
签
字
属于持军警驾驶证、境外驾驶证申领的，还应填写下列事项：
务
□军队驾驶证□武警驾驶证□香港驾驶证□澳门驾驶证□台湾驾驶证□外国驾驶证
种
□持军警驾驶证 所持驾驶证的证号签注的准驾车型代号
类
□持境外驾驶证 初次领证日期有效期截止日期
换证 □有效期满
有效期截止日期
有效期限补证 □转入 Nhomakorabea转入原因 □户籍迁入□来本地居住
机动车驾驶证申请表
Document number：NOCG-YUNOO-BUYTT-UU986-1986UT
机动车驾驶证申请表
档案编号
申 姓名 请 人 身份 信 证明 息 名称
号码 号码
性别
出生日期
国籍 照片
住所
地址
联系
地址
联系
邮政编码
电话
申 请
申领
□初次申领
申请的准驾车型代号
现准驾车型代号
业
□增加准驾车型
注销 □达到规定年龄 现准驾车型
原驾驶证档案编号 申请的准驾
□自愿降低准驾 代号
车型代号
□身份信息变化 变化事项
变化后内容
□证件损毁
原因
□补证
□注销
申请 方式
委托 代理
□本人申请□监护人申请 □委托代理申请 代理人/监护人姓名
住址
身份证明
号码
本人签字： 年月日
申 机动车驾驶员申请人应当如实申告是否具有下列不准申请的情形：
以及影响肢体活动的神经
告 一、 器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆系
的 统疾病等妨碍安全驾驶疾病；
义 二、吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除；
务 三、提供虚假申请材料，以欺骗等不正当手段申领机动车驾驶证；
和 四、补吊销机动车驾驶证未满两年；
内 五、造成交通事故后逃逸补吊销机动车驾驶证； 容 六、驾驶许可依法被撤销未满三年；