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2019-2019年一季度非计划拔管（胃管）率比较
时间
非计划拔 管（例）
胃管（例）
胃管置入 （例）
2019年1季度
6
6
196
非计划拔管 率（%）
备注
3.06%
2019年2季度
5
4
225 1.78%
2019年3季度
9
9
271 3.32%
2019年4季度
8
6
502 1.20%
2019年1季度
9
4
478 0.84%
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原因分析（P）
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头脑风暴开始了！
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原因分析方法：怎样绘制鱼骨图？
“人、机、料、法、环、测”的运用
人 机料 法 环测
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人
人：医疗服务活动中涉及的人包括：操作者、服务者和
患方。
针对服务提供者主要关注：1.资质、授权、资源或人员调 配；2.常见技术、应急抢救技能，有关知识和政策的培训； 3.患者安全目标知晓；4.绩效、同工同酬和科室管理情况； 5.员工在整个医疗技术活动和管理中对信息化的使用能力 和水平。
A 7.总结成功经验，制定相应标准 8.未解决的问题或新问题进入下 2021/1一/26个PDCA循环
制定或修改工作规程、检查规程及其他有 关规章制度
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开始我们的PDCA实战
• 一、计划（Plan） • 二、执行措施（Do） • 三、检查反馈（Check） • 四、总结及采取进一步措施（Action）
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目标问题(P)
2019年1季度护理安全（不良）事件统计表
事件类型
事件数量（例）
基础护理
跌倒/坠床
2
事件
管道滑脱
9
其他
0
药物不良反应
2
不良反应 器械不良反应
2
患者选择错误
5
药物事件 给药时机错误
1
药物质量不合格
1
自杀倾向
1
隐患事件
3
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合计
26
11
20气管插管
和中心静脉导管。在各类导管UEX中。患者
自主拔除占绝大部分，为UEX的76%～92%。
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现状分析（P）
• 评审标准P284
• 第七章 ICU-8人工气道脱出例数
• 对象选择：ICU中所有置入人工气道的患者
• 指标类型：结果质量
• 指标改善：比率下降
13.建立一个强有力的教育和自我发展项目。
14.让公司里的每一个人参与到这场变革中，变革是 每个人的工作。
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PDCA循环步骤和方法
阶段
分类
工具
1.分析现状，找出问题
直方图、排列图（柏拉图）、控制图
2.分析各种影响因素或原因
鱼骨图、因果图
P 3.找出主要影响因素
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目标问题（P）
《三级综合医院评审标准》中5.4.2.1、5.4.3.1、 3.9.1.1、3.9.1.2条款均涉及不良事件的报告、 成因分析、讨论、整改及评价。
不良事件的及时准确上报十分重要，发生不良 事件后的处理，防范整改措施尤为关键。
针对我院2019年1季度发生了26例护理 安全不良事件，其中非计划拔管比例最高， 降低非计划拔管的发生率成为质量改进的重 点之一。
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现状分析（P）
• UEX相关文献
非计划拔管（UEX）的定义？
指患者治疗需要而留置在患者体内的各种管道 无意被拔除。
针对非计划拔管，文献报道较多的是气管插管 患者的UEX发生率，对发生在中心静脉导管、 导尿管、胃肠管等的UEX报道较少，但除气 管插管外，其他管道的UEX实际发生率并不 一定少，主要原因是重视程度的差异，许多 存在漏报的现象。
柏拉图、相关图
4.针对主要原因，制定措施计划
回答“5w1H” 为什么制定该措施？（why）、达到什么 目标？(what)、在何处执行？(where)、 由谁负责完成？(who)、什么时间完成？ (when)、如何完成？(haw)
D 5.执行、实施计划
甘特图
C 6.检查计划执行结果
直方图、排列图（柏拉图）、控制图
环
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测：1.显示医院常态管理的工作记录；2.对
问题解决过程中使用PDCA工具；3.选择监 测指标；4.统计数据应用；5.取得成效数据 结果和文字资料。
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测
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要因分析（P）
要因分析一般选用柏拉图
寻找主要问题或以影响质量的主要原因，
针对患方主要关注：1.诊疗方案的理解和选择； 2.健康教育；3.诊治风险防护；4.随访和预约 诊疗服务的实施。
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机
机：医疗服务活动中涉及到的设施、设备、消防
等。
主要关注：1.仪器设备摆放、计量校准；2.日常维 护/保养记录完整性；2.信息管理程度；3.应急需 要调配；4.消防设备和设施日常巡检和培训效果； 5.废旧设备及时回收等。
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料
料：医疗服务中需要的各种耗材、药品、血及血
制品和危险品的管理。
主要关注：1.标识；2.购销、储备、储存、备用时 候符合相关要求；3.出现问题能否追溯；4.应急 需要能否满足；5.对使用的合理性、有效性和意 外情况有否有监管，监管过程中信息化支持程度。
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法：国家和卫生行政部门相关法律法规落实
pdca质量管理工具实战 2020/01/01
戴明循环14点要义：
8.消除恐惧，这样每个人就有可能为公司提供有效的 工作。
9.打破部门的界限。
10.消除那些要求工人零缺陷和新生产效率水平的口 号，警告和指标。
11.消除工作指标，代之以领导力。
12.管理者的职责必须从调整数字改变到关注质量。
情况。
主要关注：1.配套制度建立、更新和修订 的及时性；2.对诊疗操作常规和指南的依从 性及执行程度。
法
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环：医院的整个环境对医疗服务有直接和间
接的影响。 主要关注：1.各种标识、健康和广告展览； 2.患者隐私保护；3.各类危险提示；4.防护 措施；5医疗废物；6.各类服务信息显示、 急诊通道、走廊、消防通道；7.环境清洁。
• 设置理由：人工气道是重症患者呼吸路径，一 旦脱出可直接导致窒息并威胁生命，必须给予 高度重视。由于后果严重，直接以发生的例数 作为指标而不是发生率，是评价患者安全的重 要指标。
• 分子：单位时间内ICU发生的人工气道脱出例 数。
• 2分021/1母/26 ：没有分母。
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原因分析（P）
运用鱼骨图分析非计划拔管（胃管）的原因